經皮輸尿管支架置入術治療移植腎輸尿管梗阻的護理

王亞蘭 翁國斌 祁洪剛 樓江涌 張曙偉 王立波 陳葉兒

(浙江省寧波市泌尿腎病醫院泌尿外科腔內手術室，寧波 315100)

經皮輸尿管支架置入術治療移植腎輸尿管梗阻的護理

王亞蘭 翁國斌 祁洪剛 樓江涌 張曙偉 王立波 陳葉兒

(浙江省寧波市泌尿腎病醫院泌尿外科腔內手術室，寧波 315100)

腎移植術后泌尿系統并發癥以輸尿管梗阻最常見，文獻報道其發生率為 2% ～16%［1，2］，移植腎輸尿管梗阻直接損害移植腎功能，影響移植腎和患者的長期存活，加速移植腎丟失。其治療原則是及時解除梗阻。外科開放手術是解決移植腎輸尿管梗阻的主要方法［3］，但創傷大，手術風險高，甚至有切除移植腎的風險。2008年4月～2011年5月，我們應用經皮輸尿管支架置入術治療8例移植腎輸尿管梗阻，具有創傷小、安全性好、操作方便的特點［4］。現將護理體會報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男5例，女3例。年齡34～56歲，平均42歲。均為尸體腎移植，移植腎均置于右髂窩，移植輸尿管均與同側膀胱壁做隧道式抗反流吻合。術后應用環孢素A(或他克莫司)、潑尼松、霉酚酸酯三聯免疫抑制方案。腎移植術后3～36個月出現尿量減少，血肌酐上升至 173～491μmol/L，(329.9 ±105.9)μmol/L，血環孢素 A 或他克莫司的濃度正常。B超檢查提示移植腎中重度腎積水，動、靜脈血流正常。膀胱鏡檢查8例均無法行逆行移植腎輸尿管置管。CT或經皮腎穿刺順行造影檢查，7例移植腎輸尿管膀胱吻合口狹窄，1例移植腎輸尿管連接部結石梗阻，結石直徑1.6 cm。

1.2 手術方法

使用Philips C形臂X線機、德國Cook公司腎穿刺套裝、Cordis F5動脈鞘，日本泰爾茂親水超滑導絲(親水超滑導絲俗稱黑泥鰍，規格150 mm，0.035英寸/0.89 mm)、德國Urovision180826斑馬導絲、F7美國巴德公司Urosoft移植腎輸尿管藍支架、F8美國巴德公司腎盂造瘺管、日本東芝B超。腰麻硬膜外聯合麻醉，仰臥位，患側稍墊高。右下腹消毒鋪巾，B超觀察腎盂腎盞結構及移植腎積水情況，選擇合適穿刺點并確定穿刺角度。超聲和X線雙監視下腎盂穿刺，泰爾茂親水超滑導絲與多用途導管相互配合的方法，使導絲通過狹窄部位，行移植腎輸尿管支架置入術。放置F8腎盂造瘺管，1～2周拔除。術后1周、2周、1個月、3個月、6個月及以后每半年行B超、腎功能檢查，觀察腎盂、輸尿管有無擴張及腎功能恢復情況。輸尿管支架半年后在膀胱鏡下取出。拔管前行B超、腎功能檢查，了解腎周及支架管情況，吻合口狹窄嚴重或復查血肌酐下降不明顯者輸尿管支架可適當延長置管時間。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理

(1)心理護理:精心細致的心理護理有利于減輕患者的不良情緒，提高患者的手術耐受性和康復水平［5］。加強與患者的溝通，獲得病人依賴是做好心理支持的前提［6］。通過根據患者不同性格特征，針對性地進行心理疏導，啟發其樂觀的心態，淡化憂郁，消除恐懼心理。術前訪視時與患者交流了解病人的情緒與行為變化，對患者和家屬進行客觀的病情宣講，講明疾病治療及可達到的效果，強調微創手術治療的優點;并通過成功的手術患者介紹使患者焦慮恐懼心理明顯減輕。經過手術室護士及手術醫生一起反復多次交談，使患者情緒穩定，精神好轉，飲食、睡眠有所改善。本組所有患者圍術期均能積極配合治療和護理，未出現手術相關并發癥。

(2)物品準備:手術安排在有防射線設備和泌尿手術專用設備(德國產MAQUET泌尿腔內手術床，并配置外接下水道)的手術間進行。準備防射線衣、帽，C形臂X線機護套，造影劑，腎穿刺套裝，Cordis F5動脈鞘，泰爾茂親水超滑導絲，斑馬導絲，移植腎Urosoft藍支架及腎造瘺引流管等特殊物品。輸尿管硬鏡、軟性和硬性膀胱鏡備用。本組使用的F7美國巴德公司移植腎Urosoft藍支架采用組織相容性材料，且有多圈構造，置入后不易脫出，文獻報道最長可放置6～12個月［7］。

(3)術前指導:向患者介紹手術過程及術中配合要點，行移植腎穿刺時，指導患者平穩呼吸，避免咳嗽、打噴嚏。

1.3.2 術中配合要點

(1)術前準備:選擇經驗豐富的?？谱o士擔任巡回工作，安排面積大、設備配置齊全的手術間進行手術，調節合適的溫濕度;將手術相關影像膠片安放在觀片燈上，建立有效的靜脈通道，常規靜脈注射抗生素。將監視系統和C形臂X線機放在術者對側，B超機放在術者左側，器械臺放在術者右側。正確連接攝像頭、冷光源，套好C形臂X線機護套，將穿刺物品和導絲按次序擺放整齊，抽取稀釋好的造影劑備用。督促參加手術人員穿好防射線衣、帽。

(2)術中護理:熱情接待患者，術中與患者保持良好的溝通交流，手術過程中須嚴密觀察心率、血壓、呼吸、氧飽和度，排除因低血壓和循環血量不足造成的少尿。術中記錄出入量，嚴防急性左心衰。因術中需多次進行X線引導，室內人員要做好自身防護。由于使用的儀器設備較多，注意各種導線不要混淆和斷開，術中須嚴格無菌操作，巡回護士嚴密監督，避免不必要的人員進出手術室，防止感染和交叉感染。

1.3.3 術后健康指導 將各種泌尿外科引流管的作用和注意事項制作成圖片和健康處方，巡回護士在術后訪視時，通過圖片和健康處方進行特別指導，告知患者和家屬由于手術時建立了移植腎腎盂穿刺通道，留置腎造瘺管以壓迫造瘺通道的腎實質，達到止血及加強腎內引流目的。而輸尿管支架管引流期間可能有雙J管脫落、血尿、膀胱刺激癥狀等并發癥發生，囑患者造瘺管固定要牢固，活動時要注意保護，注意觀察引流液的量及顏色，如有異常及時報告醫生。平時不要過度憋尿，縮短排尿時間。減少上下樓梯及過度活動，以減少血尿或輸尿管支架脫落的發生。如發生血尿，注意休息，多飲水及抗炎止血等對癥處理多能自行緩解。留置雙J管期間定期B超復查了解移植腎情況，檢查時應在排尿后膀胱空虛時進行，避免膀胱輸尿管反流而產生腎積水的假象。通過健康指導，8例均能正確護理好引流管，術后積極配合治療和檢查，未發生相關并發癥。

2 結果

7例成功置入移植腎輸尿管支架管，1例因輸尿管狹窄段過長置導絲失敗，留置移植腎盂造瘺管引流，1個月后二期行開放移植腎腎盂自體輸尿管吻合術。1例結石梗阻，成功置入支架管2周后血肌酐恢復正常，行體外沖擊波碎石2次結石成功排出。8例手術時間45～104 min，平均69 min。未出現手術并發癥。術后2周拔除移植腎腎盂造瘺管后尿量正常，血肌酐下降至 79～164 μmol/L，(126.8±29.7)μmol/L。超聲檢查提示腎血流正常，5例無腎積水，2例輕度腎積水。8例術后隨訪4～27個月，平均13.7月，復查提示無再發梗阻。見表1。

表1 8例移植腎輸尿管梗阻治療結果

3 討論

移植腎輸尿管梗阻可分為急性和慢性兩種，急性梗阻一般表現為突然出現的尿閉、移植腎區脹痛、血肌酐迅速升高。慢性梗阻多表現為尿量減少，血Cr緩慢升高，患者常無典型腎絞痛，偶有發熱、血尿等表現，伴有肌酐快速升高，給患者造成移植腎功能喪失的信息。移植腎尿路梗阻臨床處理難度大，經皮輸尿管支架置入術治療移植腎輸尿管梗阻以其創傷小、風險低、效果確切等特點，具有良好的臨床應用前景［8］。本組病例由于手術、護理措施得當，患者恢復良好，安度圍手術期。

3.1 術前護理

本組8例為慢性梗阻，患者既想盡快手術解除梗阻，又擔心手術影響移植腎功能，加上對手術效果的擔憂，使患者焦慮甚至恐懼。因此，在手術之前應做好健康宣教工作，護理人員應主動熱情地與患者及家屬交談，給予精神安慰，從而消除患者及家屬的思想顧慮，耐心細致地向患者分析手術目的、方法、術中配合及注意事項。精心細致的心理護理能讓患者情緒穩定，積極配合治療。本組8例通過術前積極健康宣教，明顯緩解患者焦慮，積極配合手術。由于此手術開展比較少，手術準備的器械、物品比較多，因此充分的術前準備和選擇經驗豐富的?？谱o士擔任巡回工作，便于熟悉操作習慣，默契配合是提高手術成功率的關鍵。本組8例通過精心細致的術前準備和嫻熟的術中護理配合，手術順利完成。

3.2 術中、術后護理

術中與患者保持良好的溝通交流能讓患者情緒穩定，積極配合治療。由于手術時留置腎造瘺管和輸尿管支架管，引流期間可能有出血、雙J管脫落、血尿、膀胱刺激癥狀等并發癥發生，其原因多數是由于患者不了解引流管留置期間的注意事項造成，因此，做好患者的健康教育尤為重要。

術中術后應特別注意預防感染。腎移植手術患者術后長期使用免疫抑制劑，抵抗力降低，介入手術操作后容易感染。因此，術后要保持室內清潔，定時通風，一切治療護理均嚴格執行無菌技術操作;做好口腔護理，防止感染發生。

預防術后再狹窄及支架內血栓形成。術后防止血栓形成，必要時48 h內應用肝素及相關藥物抗凝。定期監測凝血4項，密切觀察出血傾向。本組8例，未發生明顯并發癥。

總之，經皮輸尿管支架置入術治療移植腎輸尿管梗阻療效確切，創傷小，可重復性強，是治療移植腎輸尿管梗阻的有效方法。術后加強護理，嚴密觀察病情變化，及時預防和處理并發癥的發生是護理的關鍵。

1 Azhar RA，Hassanain M，Aljiffry M，etal.Successful salvage of kidney allografts threatened by ureteral stricture using pyelovesical bypass.Am JTransplant，2010，10(6):1414 －1419.

2 Eufrasio P，Parada B，Moreira P，et al.Surgical complications in 2000 renal transplants.Transplant Proc，2011，43(1):142 －144.

3 趙 亮，涂響安，王長希，等.腎移植術后輸尿管梗阻的原因及對策.中華器官移植雜志，2008，29(2):108 －110.

4 呂 軍，朱云松，鄧志雄，等.移植腎動脈狹窄的診治(附3例報告).中國微創外科雜志，2005，5(4):310 －311.

5 李艷紅.手術前后訪視在增進病人康復中的作用.國際護理學雜志，2006，25(7):522 －523.

6 陳 錦，葉 錦，李黔生，等.移植腎輸尿管梗阻的護理.西南國防醫藥，2008，18(4):589 －590.

7 吳漢平，梁惠民，鄭傳勝，等.移植腎輸尿管梗阻的介入治療.中華器官移植雜志，2002，23(2):113 －115.

8 Fontana I，Bertocchi M，Rossi AM，et al.Late ureteral stenosis after kidney transplantation:a single-center experience.Transplant Proc，2010，42(4):1174 －1175.

(責任編輯:王惠群)

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