單純收縮期高血壓老年患者圍術期管理研究進展

王玉潔 綜述 趙 艷 郭向陽 審校

(北京大學第三醫院麻醉科，北京 100191)

單純收縮期高血壓老年患者圍術期管理研究進展

王玉潔 綜述 趙 艷 郭向陽*審校

(北京大學第三醫院麻醉科，北京 100191)

* 通訊作者，E-mail:xyg42@yahoo.com.cn

據統計報告［1］，中國的高血壓病患者約有2億。隨著人口老齡化，老年高血壓病患者的人數將快速增加，老年高血壓病患者需要接受手術的比例也將相應上升。隨著年齡增長，血壓模式發生變化:50歲以前，大多數患者以舒張壓升高為主;50歲以后，收縮壓進一步升高，而舒張壓則有一定程度的降低，即產生所謂的單純收縮期高血壓(isolated systolic hypertension，ISH)［2］。2006 年北京一項對 1002 名高齡退役軍人的橫斷面研究顯示［3］:80歲以上老年人群高血壓病的患病率為67.2%，其中ISH占老年高血壓人群的45.4%，說明老年人群中ISH成為較主要的高血壓類型。圍術期高血壓可能導致嚴重的并發癥，如心腦血管意外、腎功能衰竭和呼吸功能衰竭等，嚴重者可能致死。

隨著微創手術的普及，腔鏡手術中老年患者的比例也會隨之提高。腔鏡手術的CO2氣腹導致的高碳酸血癥及全身麻醉的使用，會導致患者知覺消失、肌肉松弛、外周血管擴張，自主調節能力明顯下降。而腔鏡手術為了更好地暴露視野，常需要在手術期間頻繁變更患者體位，患者調節能力下降使血液更易淤積在身體的低垂部位，有效循環血量減少，極易造成血流動力學的劇烈波動，從而對ISH老年患者帶來致命性打擊。韓文勇等［4］的研究表明，在行后腹腔鏡手術后，50.6%的高齡患者出現不同程度的高血壓。因此，ISH老年患者的圍術期管理成為麻醉醫師在工作中，尤其是在微創手術中必須認真面對的問題。本文根據目前有關文獻及指南，對ISH老年患者圍術期管理的進展綜述如下。

1 ISH老年患者的概述

1.1 ISH老年患者的診斷標準

根據2010年中國高血壓防治指南，ISH老年患者的診斷標準為:①年齡≥65歲;②連續3次非同日血壓測定收縮壓(SBP)≥140 mm Hg，且舒張壓＜90 mm Hg;③除外假性高血壓與繼發性高血壓。

1.2 ISH老年患者的發病機制

雖然ISH老年患者發病機制尚未完全闡明，但目前普遍認為:動脈粥樣硬化、內皮細胞功能紊亂、氧化應激及遺傳因素，在ISH的發生和發展過程中發揮重要作用，尤其是老年人ISH降壓隨機臨床試驗使大動脈彈性的重要性受到格外重視。ISH的主要病理改變是大動脈壁結構和功能的改變，表現為動脈順應性降低、脈搏波傳導速度(PWV)增快。大動脈順應性降低，導致血管緩沖壓力的能力降低，使收縮期血液流入時動脈壓力急劇上升。一方面，僵硬的動脈管壁物理性地將施加于血管壁的血流壓力反射回去，形成的血壓波峰與心臟收縮壓合并導致收縮壓顯著升高;另一方面，失去了正常彈性的中心動脈沒有了舒張早期反射波的協同，衰減加速，導致舒張壓異常下降［5］。兩方面的作用導致脈壓增大，如圖1所示。Wallace等［6］的研究還表明，內皮功能失調能加速老年ISH患者的動脈粥樣硬化。也有研究［7］表明，彈性蛋白基因變異可顯著增加漢族人群發生ISH以及動脈粥樣硬化的危險性。

圖1 動脈硬化對ISH的作用

1.3 ISH老年患者的腦血流變化

高血壓是重要的卒中獨立危險因素，最常受累的靶器官為大腦、心臟和腎臟。其中大腦中動脈是較早受累的血管之一。早期表現為腦血管痙攣，持續則可發展為腦動脈硬化，長期的高血壓可導致腦血流動力學發生明顯變化。有研究表明，血壓水平與腦血管動力學參數(cerebrovascular hemodynamic parameters，CVHP)的異常變化相關［8］。

經顱多普勒超聲(TCD)是一種無創的檢查手段，可以客觀反映腦部血流動力學的狀況和基本病理變化，有助于根據異常的血流速度、PI值和頻譜形態進行腦動脈硬化程度的評估。孔渝菡等［9］報道，原發性高血壓患者與對照組相比，腦血流速度隨著高血壓分期的升高而減慢。高血壓合并糖尿病或高脂血癥的患者腦血流速度更加減慢，且糖尿病產生的影響更大［10］。而對于老年人，Hadjiev 等［11］的研究表明，隨著年齡的增加，高血壓會加速大腦的萎縮，其中與年齡最相關的是顳葉和額葉，腦血流表現出腦動脈硬化癥、腦動脈供血不足等異常改變。由于在早期動脈硬化尚不明顯時，TCD即有一定的陽性率，故使用TCD對早期治療高血壓及預防和治療腦動脈硬化具有臨床意義。但因其受操作者技術水平等影響，應用上存在一定限制，目前國際尚缺乏對TCD正常和異常頻譜形態做統一判定的標準和命名，也尚未統一各參數的正常值。

對于正常人，當血壓波動時，腦血流具有一定的調節能力，正常人的腦血流調節范圍為平均動脈壓50 ～150 mm Hg。Veqlio等［12］的研究表明，隨著血壓的增高，調節曲線右移，自我調節的上限可增加30 mm Hg，其自主調節范圍可達到平均動脈壓110～180 mm Hg。因此，高血壓患者對血壓升高的耐受水平要高于正常人，過分的降壓治療可能導致高血壓患者的腦灌注不足。Okumura等［13］的研究表明，急性腦卒中患者的預后與收縮壓呈“J”形曲線，而與舒張壓呈“U”形曲線，即過高或過低的舒張壓，對腦卒中患者均不利。由于ISH患者的舒張壓相對已經較低，因此，麻醉醫師調控ISH患者的術中血壓時，尤其要注意不應過分降壓。

2 ISH老年患者圍術期的爭議焦點

2.1 ISH老年患者降壓治療的必要性

以往認為，收縮壓隨著年齡增長而升高是一種生理現象，故對于老年ISH是否需要治療，存在較大爭議。越來越多的研究表明［14］，中青年患者收縮壓與舒張壓異常均與心腦血管危險性有關，而對于老年患者，收縮壓對預測心腦血管事件的發生率和病死率更有意義。Vagaonescu等［15］的研究顯示，老年患者收縮壓增高與心房顫動的發生率密切相關。2000 年，Staessen 等［16］對于 SHEP、Syst-Eur、Syst-China等8項臨床試驗進行Meta分析后得出結論:降壓治療可以使ISH老年患者所致的腦卒中、冠狀動脈事件、心血管并發癥發生率分別降低30%、23%和26%。因此，目前認為，對任何年齡均應采取積極的降壓治療。

2.2 ISH老年患者降壓治療的目標

對于一般高血壓患者，歐洲心臟病學會與歐洲高血壓學會(ESC/ESH)2007年指南［17］要求目標血壓為140/90 mm Hg以下，如合并糖尿病或腎病，血壓控制的目標值是130/80 mm Hg以下，但＞80歲的老年患者的降壓目標是所有指南的“空白區”。在降壓治療中，降低收縮壓的同時，舒張壓一般也會相應地降低，甚至達到比較低的水平，而心肌供血發生于心臟舒張期，所以過多降低舒張壓會導致心肌受損。Messerli等［18］的研究結果顯示，當舒張壓＜60 mm Hg時，冠心病人中心肌梗死的發生率及病死率升高。Oates等［19］選取80歲以上有行為活動能力的高血壓老年患者作為研究對象，觀察到當血壓控制在140/90 mm Hg以下時，血壓越低，其生存率越低。目前認為，對于老年ISH，當收縮壓未達理想范圍時，降低收縮壓能有效地預防心血管事件的發生，但同時舒張壓不得低于55 mm Hg;對于合并冠心病的患者，應控制舒張壓高于70 mm Hg。因此，為了保證心肌灌注，舒張壓是ISH患者降壓過程中必須同時關注的問題。

3 ISH老年患者的圍術期管理

3.1 ISH老年患者的術前處理

采用各種藥物方案進行治療的ISH患者都可能需要接受手術，但由于手術的特殊性，為了優化管理，可能需要調整用藥方案。術前是否繼續使用抗高血壓藥物取決于風險/利益分析，即綜合考慮以下因素:①術前停止使用抗高血壓藥物是否會產生有臨床意義的撤藥綜合征;②術前停止使用抗高血壓藥物是否會改善圍術期血流動力學;③術前停止使用抗高血壓藥物是否會增加圍術期心血管風險。

3.1.1 圍術期繼續使用可以降低風險的藥物

β受體阻滯劑:美國心臟學會(AHA)在2006年指南［20］中，指出β受體阻滯劑在高血壓或者非高血壓患者圍術期心血管保護中的作用，建議已經使用β受體阻滯劑的患者在圍術期應繼續使用(Ⅰ類建議，即利益遠大于風險)。Teichert等［21］2007年對2588例成年門診患者進行的前瞻性群體觀察表明，心臟選擇性β受體阻滯劑撤藥會更加顯著地增加心機梗死的風險，明確了圍術期β受體阻滯劑撤藥的風險。

α2受體激動劑(可樂定):可樂定是一種作用于中樞α2受體的激動劑，現已有有力的證據證實它對圍術期心血管的明顯益處。Wallace等［22］2004年的隨機試驗顯示，圍術期使用可樂定可以顯著降低心肌缺血的發生率(從31%降到14%)和遠期病死率(相對風險比 0.43，95% 可信區間 0.21 ～ 0.89)。AHA/ACC 2007年圍術期管理指南建議［23］，對已存在或可能存在冠心病的外科患者使用α2受體激動劑控制高血壓(Ⅱb類建議，即利益大于風險)。圍術期可樂定的撤藥與嚴重的譫妄、高血壓及心肌缺血有關，故其使用應繼續到手術當日。

鈣通道阻滯劑:2003年 Wijeysundera等［24］的Meta分析顯示:圍術期使用鈣通道阻滯劑，尤其是地爾硫?，能顯著降低心肌缺血(相對風險比0.52，95%可信區間0.37～0.72)，病死率和重大疾病發生率(相對風險比 0.35，95% 可信區為 0.15～0.86)。因此，圍術期鈣通道阻滯劑應持續應用。

他汀類藥物:他汀類藥物又名羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，可以抑制膽固醇的合成，加速血循環中低密度脂蛋白(LDH)和極低密度脂蛋白(HLDH)殘粒的清除，在臨床上是治療高膽固醇血癥的首選藥物。現已有諸多研究表明，他汀類藥物對于ISH老年患者也有一定療效。King等［25］的臨床回顧性分析表明，使用他汀類藥物的高血壓患者比不用者血壓控制得好，且更易使血壓 ＜140/90 mm Hg。Strazzullo 等［26］通過薈萃分析觀察到，同安慰劑組及使用其他降壓藥的各組相比，當血壓高于130/80 mm Hg時，他汀類藥物可使收縮壓平均降低4 mm Hg，舒張壓降低4 mm Hg，血壓越高，其降壓作用越明顯，且與該患者的血脂控制水平不相關。這可能與他汀類藥物改善血管內皮功能和改善動脈彈性功能從而改善由結構性改變導致的動脈彈性功能減退有關。但是他汀類藥物突然停藥，可產生嚴重的反跳現象。Le Manach等［27］通過心臟手術數據庫觀察到，長期使用他汀藥物的患者，如果在術后終止用藥，將增加手術后心血管并發癥的風險。Schouten等［28］觀察到，術后停用他汀藥，將使肌鈣蛋白釋放增加，導致心肌梗死與心血管死亡的聯合后果。此時，他汀類藥物不僅不能保護心臟，而且可能增加心血管事件的發生幾率。因此，他汀類藥物的長期服用者應該在術后盡早恢復治療。因此，他汀類藥物的長期服用者應該在術后盡早恢復治療。

3.1.2 圍術期停止使用可增加風險的藥物

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB):現有大量資料表明［29］，無論是ACEI還是ARB，血管緊張素系統的藥物阻滯作用與術中嚴重的低血壓相關，術前停用這些藥物能夠顯著減少低血壓的風險。但是，2003年 Boccara等［30］的研究表明，麻黃堿、去甲腎上腺素和血管加壓素類似物(如特利加壓素)，能夠有效治療這種術中低血壓。權衡利弊看，有高血壓且平時并未采用該類藥物控制血壓的外科患者，不建議在圍術期增加使用ACEI、ARB類藥物。

利尿劑:低鉀血癥(血清鉀＜3.5 mmol/L)是長期使用利尿劑的常見并發癥。當血清鉀 ＜3.5 mmol/L時，可能造成嚴重的心律失常及術后心房撲動、心房顫動。因此，有必要圍術期使用利尿劑的患者應加強電解質監測，防止水、電解質紊亂。

利血平:利血平為腎上腺能神經抑制藥，可阻滯腎上腺能神經末梢內介質的儲存，將囊泡內具有升壓作用的介質耗竭，使中樞的興奮受阻，外周阻力降低而產生降壓作用。主要用于高血壓和高血壓危象的治療，常與噻嗪類利尿藥聯用。Shamon等［31］的研究表明，與對照組相比，利血平能夠降低實驗組的收縮壓，并且兩者差異具有顯著性，但兩者在降低舒張壓、平均動脈壓及心率方面，未見明顯差異。但若過量，利血平可導致低血壓，包括直立性低血壓，也可引起胃腸動力加強和腺體分泌增多，促使膽石癥患者膽絞痛的發作。使用者在術前需提前給予阿托品以防止心動過緩。但長期使用利血平可致兒茶酚胺部分或完全耗竭，拮抗麻黃堿的間接擬交感作用，削弱它對心血管的作用，導致術中頑固性低血壓。因此，手術前需停用利血平1～2周，使兒茶酚胺的儲存得到恢復。若術中出現頑固低血壓，應使用去甲腎上腺素，從而使兒茶酚胺的儲存得到部分恢復［32］。因此，利血平不推薦為高血壓的一線用藥［33］。

3.2 ISH老年患者的術中維持

高血壓患者術中管理的關鍵是維持血流動力學的穩定，即根據手術的部位、類型、手術大小以及對血流動力學影響程度等綜合選擇最合適的麻醉方式，術中進行完善的監測，保證足夠的麻醉深度，合理用藥以減少氣管插管及氣管拔管的心血管不良反應等。目前尚無針對ISH老年患者的術中管理的單獨研究，但一般高血壓患者的術中管理經驗仍然具有一定的參考價值。

3.3 ISH老年患者的術后鎮痛

高血壓患者已存在不同程度的左心室負荷增加，冠狀動脈供血不足和心肌供氧受限，而術后疼痛引起的應激反應，會刺激體內釋放更多兒茶酚胺、醛固酮、腎素－血管緊張素等內源性物質，使交感神經活動增強，增加心腦血管并發癥的風險。疼痛本身可使患者呼吸受限，通氣量不足，進一步增加危險因素。因此，術后鎮痛對高血壓患者大有益處。有研究表明［34］，應用右美托咪定術后鎮痛，術后高血壓的發生率降低。目前尚缺乏對ISH老年患者進行術后鎮痛的大樣本研究，但采用適當的藥物和方法為ISH老年患者施行術后鎮痛是必要的。

現在除了自控型靜脈鎮痛泵(PICA)以外，自控型硬膜外鎮痛泵(PCEA)、自控型局部鎮痛泵(PCRA)、自控型鼻內鎮痛泵(PCINA)及自控型經肺鎮痛泵(PCTA)均有應用。這些鎮痛方式，由于避免了藥物直接進入血液，比PICA安全性更高，對ISH患者可優先考慮。

4 小結

總之，合理控制血壓，是ISH老年患者圍術期管理的關鍵步驟。麻醉醫師應認識到控制血壓的必要性，掌握血壓控制范圍，指導患者停用或者繼續使用相應的降壓藥物，并采用最適宜的麻醉方式，通過安全合理的術中管理及術后鎮痛，減輕患者痛苦，進一步減少并發癥，保障患者圍術期安全及盡快康復。

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(責任編輯:王惠群)

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