肺癌的微創(chuàng)外科治療

徐恩五 綜述 喬貴賓 審校

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院胸外科，廣州 510010)

肺癌的微創(chuàng)外科治療

徐恩五 綜述 喬貴賓*審校

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院胸外科，廣州 510010)

·文獻(xiàn)綜述·

肺癌的微創(chuàng)外科治療經(jīng)歷了從最初的保留胸壁肌肉的小切口手術(shù)到胸腔鏡以及機器人手術(shù)的演變歷程。目前，廣泛開展的胸腔鏡手術(shù)符合肺癌治療的原則，肺癌微創(chuàng)外科治療正逐步從手術(shù)徑路的微創(chuàng)化向保留更多臟器功能以及實行靶向區(qū)域淋巴結(jié)清掃的實質(zhì)化微創(chuàng)過渡。

肺癌; 電視胸腔鏡手術(shù)

* 通訊作者，E-mail:guibinqiao@126.com

隨著微創(chuàng)化理念的不斷發(fā)展和成熟，近20年來，肺癌的微創(chuàng)手術(shù)取得了長足發(fā)展。目前，電視胸腔鏡手術(shù) (video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是肺癌微創(chuàng)手術(shù)的主要術(shù)式。雖然胸腔鏡下肺癌手術(shù)的可行性、安全性以及腫瘤切除的徹底性曾引起大家的爭議，但隨著國內(nèi)外多中心研究結(jié)果的公布，VATS治療肺癌可以達(dá)到與傳統(tǒng)開胸手術(shù)同樣的效果。本文就肺癌的微創(chuàng)外科治療進(jìn)行綜述，探討目前的肺癌手術(shù)徑路的微創(chuàng)化，如何過渡到保留更多的肺組織，從而實現(xiàn)全面、實質(zhì)上的肺癌微創(chuàng)治療。

1 肺癌微創(chuàng)外科治療的歷史

自1933年Graham首次成功采用解剖性全肺切除的方法進(jìn)行肺癌手術(shù)以來，人們對肺癌的外科手術(shù)術(shù)式進(jìn)行了系統(tǒng)探討。目前，采用后外側(cè)切口徑路進(jìn)行肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃已成為標(biāo)準(zhǔn)的肺癌手術(shù)方式。后外側(cè)切口徑路具有手術(shù)野暴露好，可以滿足各種肺癌手術(shù)需要等優(yōu)點，但其缺點是手術(shù)切口過長，創(chuàng)傷巨大，必須切斷背闊肌及前鋸肌，出血較多，開關(guān)胸時間長，術(shù)后恢復(fù)慢，尤其是術(shù)后疼痛劇烈，易導(dǎo)致心血管、呼吸系統(tǒng)等并發(fā)癥的發(fā)生。另外，標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口破壞了肩帶肌肉的結(jié)構(gòu)，易致術(shù)后持續(xù)性胸痛、凍結(jié)肩，術(shù)后患者生活質(zhì)量下降。20世紀(jì)80年代末期開始，出現(xiàn)了保留胸肌的微創(chuàng)開胸術(shù)式(muscle-sparing thoracotomy，MST)，該切口保持了背闊肌的完整性，不破壞肩帶肌肉的結(jié)構(gòu)，術(shù)后疼痛及肩關(guān)節(jié)功能障礙明顯減少，因此，該手術(shù)徑路在當(dāng)時盛行一時。隨著新的手術(shù)設(shè)備和器械的出現(xiàn)以及腔鏡技術(shù)的不斷完善，Lewis于1992年首先報道電視胸腔鏡治療肺癌的肺葉切除術(shù)。2006年，McKenna等［1］報道上千例胸腔鏡下肺葉切除的經(jīng)驗，引起了國內(nèi)外胸外科醫(yī)生的廣泛興趣。幾乎與此同時，在北京大學(xué)人民醫(yī)院王俊等［2］的大力推廣下，國內(nèi)的全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)也日趨成熟，目前已發(fā)展為國內(nèi)各大醫(yī)院胸外科日常開展的常規(guī)手術(shù)。也正是由于胸腔鏡在肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃中地位的確立，2006年美國NCCN肺癌診治指南［3］將胸腔鏡肺葉切除術(shù)首次正式列為早期非小細(xì)胞肺癌的根治性手術(shù)方式。美國近5年胸腔鏡肺葉切除術(shù)由原來的16%增長到49%，開放肺葉切除由原來的81%下降到42%［4］。目前，對各種早中期肺癌，甚至部分經(jīng)高度選擇的局部晚期肺癌均可采用胸腔鏡輔助或全胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行根治。

2 肺癌的微創(chuàng)外科技術(shù)

主要包括保留胸壁肌肉的小切口手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)兩大類。

2.1 保留胸壁肌肉(muscle sparing，MS)的肺癌手術(shù)

這類手術(shù)盡可能保持胸壁肌肉的完整性，可以改善患者術(shù)后早期疼痛并減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，利于康復(fù)，且切口較小，位置隱匿，更易被年輕女性患者所接受。應(yīng)用較多的手術(shù)徑路主要為腋下小切口和聽診三角切口。

2.1.1 腋下小切口 也稱為傳統(tǒng)的MS開胸切口，手術(shù)時保留背闊肌，沿肌纖維鈍性牽開前鋸肌，唯一要切斷的肌肉為肋間肌，為臨床最常用的MS切口。術(shù)中應(yīng)用微創(chuàng)開胸牽開器緩緩撐開，以防止肋骨骨折及椎旁神經(jīng)受壓。腋下小切口不影響背闊肌、斜方肌、菱形肌及前鋸肌運動，不切斷肋骨，不牽拉肩胛骨，對肌肉及骨骼影響較小，對肩關(guān)節(jié)活動功能影響較小，可預(yù)防患者術(shù)后凍結(jié)肩的發(fā)生［5，6］。該切口位于標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口的中央部位，當(dāng)手術(shù)困難時可將切口向兩端延伸成為標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)切口。

2.1.2 聽診三角切口 顧名思義，利用聽診三角無肌肉區(qū)進(jìn)胸進(jìn)行手術(shù)，利用斜方肌與背闊肌、前鋸肌之間的間隙進(jìn)胸，三角的底為脂肪組織、深筋膜和第6肋間隙。與傳統(tǒng)MS切口相比，少了傳統(tǒng)的MS為顯露前鋸肌后緣而需要大范圍游離皮瓣及背闊肌，所以切口更小，進(jìn)胸時間和關(guān)胸時間更短［7］。

由于MS手術(shù)操作與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相似，所以一經(jīng)推廣就被大多數(shù)胸外科醫(yī)師所采納。隨著器械的改進(jìn)和小切口下手術(shù)操作技巧的提高，MS治療肺癌的適應(yīng)證亦不斷擴大，基本上可以覆蓋大多數(shù)適合手術(shù)的肺癌患者。

2.2 VATS 治療肺癌

胸腔鏡技術(shù)是胸心外科發(fā)展中僅次于體外循環(huán)的一次技術(shù)革命［8］。VATS可以分為3種手術(shù)方式，即完全胸腔鏡肺葉切除術(shù)、胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)和胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)，不論哪種術(shù)式都必須做一胸部切口以取出標(biāo)本。

2.2.1 完全胸腔鏡肺葉切除術(shù)(thoracoscopic lobectomy) 胸部切口2～4個，其中主切口3～5 cm，可做操作和取標(biāo)本之用，附加切口1～3個，長度1～1.5 cm。要求不使用肋骨撐開器撐開肋骨，外科醫(yī)生僅通過電視屏幕窺視手術(shù)視野。完全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的適應(yīng)證為:①臨床Ⅰ期肺癌;②腫瘤＜5 cm;③段支氣管中央型肺癌。相對適應(yīng)證:①臨床Ⅱ、ⅢA期肺癌;②＞5 cm或過小難以觸及的腫瘤;③中央型肺癌。禁忌證:①胸壁、縱隔侵犯(T3、T4);②術(shù)前放療;③支氣管周圍淋巴結(jié)結(jié)核(陳舊性)。但完全胸腔鏡手術(shù)常需使用一次性手術(shù)器械，昂貴的耗材費用是該技術(shù)在中國推廣的重要制約因素。

2.2.2 胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)(即雜交胸腔鏡手術(shù)，thoracoscopic-assisted lobectomy or hybrid thoracoscopic lobectomy) 胸部切口常為8～10 cm，術(shù)中需要應(yīng)用微創(chuàng)肋骨撐開器撐開肋間，手術(shù)操作可在直視或腔鏡電視屏幕的監(jiān)視下進(jìn)行，故手術(shù)適應(yīng)證較全腔鏡手術(shù)明顯擴大，對＜5 cm的周圍型肺癌，較小的中央型肺癌，有孤立的肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，均可容易做到完全切除。胸腔鏡手術(shù)技巧熟練的醫(yī)師可通過該徑路完成肺血管－支氣管成形術(shù)和隆突切除重建術(shù)。但由于該術(shù)式常需要撐開肋骨，術(shù)后近期疼痛明顯，因而被很多學(xué)者所詬病。但8～10 cm的切口，畢竟比傳統(tǒng)切口已明顯改進(jìn)，應(yīng)用常規(guī)的手術(shù)器械，打結(jié)器、電凝鉤，可以完成絕大多數(shù)肺癌手術(shù)，并且可以做到“零耗材”，不增加手術(shù)成本，更符合中國國情，便于地市或縣一級基層醫(yī)院的應(yīng)用。雜交手術(shù)的另外一個優(yōu)勢在于，通過胸腔鏡和小切口技術(shù)的結(jié)合，適用于一些全胸腔鏡下難以進(jìn)行的復(fù)雜手術(shù)，比如腫瘤過小難以觸及或腫瘤分期偏晚的中央型肺癌的手術(shù)，部分存在胸腔粘連不能通過腔鏡操作完成的手術(shù)，也可以應(yīng)用該方法完成。

2.2.3 胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)(thoracoscope-assisted minithoracotomy or videoassisted minithoracotomy，VAMT) 胸部小切口一般在10～15 cm，需要使用肋骨撐開器撐開肋骨，使用常規(guī)手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)者大多通過切口觀察術(shù)野。配合胸腔鏡胸腔內(nèi)照明或觀察處理肋膈角或胸頂?shù)容^難直視觀察的部位，解決了MS手術(shù)視野顯露欠佳的缺點，適用于絕大多數(shù)適合手術(shù)的肺癌患者?？梢岳们荤R器械或僅僅是普通手術(shù)器械，為不同的消費人群提供更多的選擇。值得一提的是，與全胸腔鏡手術(shù)相比，胸腔鏡輔助小切口手術(shù)雖然創(chuàng)傷較大，但可明顯減少一次性手術(shù)材料的應(yīng)用，降低了手術(shù)費用。因此，我們認(rèn)為在腔鏡手術(shù)方式選擇時應(yīng)強調(diào)個體化，應(yīng)注重病人的療效和安全，還要從我國的國情出發(fā)，考慮到微創(chuàng)手術(shù)方式的經(jīng)濟性，不要一味追求完全胸腔鏡手術(shù)，當(dāng)VAMT更有利于病灶切除，性價比更高時，就應(yīng)選用輔助小切口完成手術(shù)。

3 肺癌微創(chuàng)手術(shù)的治療效果

3.1 手術(shù)的可行性和安全性

Z0030［9］是美國外科醫(yī)生協(xié)會腫瘤學(xué)研究組于1999～2004年進(jìn)行的一項旨在對比系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃和淋巴結(jié)采樣在肺癌外科治療中作用的大型前瞻性隨機對照研究，該研究共入組1111例早期肺癌病人，由于絕大多數(shù)手術(shù)為傳統(tǒng)的開放手術(shù)，因此，現(xiàn)在在討論肺癌手術(shù)的可行性和安全性時，常將Z0030的研究結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。McKenna等［1］和杜克大學(xué)的 Onaitis等［10］所報道的全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)與Z0030研究的具體情況見表1。

表1 常規(guī)開胸與胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況

為明確胸腔鏡手術(shù)治療肺癌的可行性，Gopaldas等［11］對2004～2006 年美國全國住院病人數(shù)據(jù)庫中所有接受肺葉切除的病人進(jìn)行了統(tǒng)計，13 619例肺癌接受了肺葉切除術(shù)，其中常規(guī)開胸手術(shù)12 860例，胸腔鏡手術(shù)759例，胸腔鏡肺葉切除術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率是常規(guī)開胸手術(shù)的1.6倍，但2組在手術(shù)近期死亡率、住院時間和費用上沒有明顯差異。需要指出的是，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率高主要出現(xiàn)在胸腔鏡肺葉切除手術(shù)不熟練的醫(yī)生中，2組住院費用沒有明顯差異，主要與國外常規(guī)開胸手術(shù)中也應(yīng)用較多一次性耗材有關(guān)。此外，CALGB 39802［12］研究對127例＜3 cm的周圍型肺癌進(jìn)行了VATS肺葉切除，結(jié)果顯示VATS手術(shù)成功率、死亡率、復(fù)發(fā)和生存，與常規(guī)開胸手術(shù)無明顯差異，手術(shù)時間較開胸手術(shù)稍長，術(shù)后并發(fā)癥、1年生存率等均未見明顯差異。國內(nèi)的研究［13］也得出類似的結(jié)果。

3.2 腫瘤切除的徹底性

能否進(jìn)行徹底的淋巴結(jié)清掃一直是胸腔鏡肺葉切除手術(shù)備受爭議的問題。Kondo等［14］對肺癌患者在施行VATS輔助小切口行肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃后，再開胸手術(shù)進(jìn)一步清掃殘留淋巴結(jié)，結(jié)果顯示VATS輔助小切口手術(shù)后殘余淋巴結(jié)僅占總淋巴結(jié)數(shù)目的2.7% ～2.9%，占總重量的2.1% ～2.9%。Sagawa等［15］比較 29例(左側(cè) 12例，右側(cè)17例)臨床Ⅰ期的非小細(xì)胞肺癌，在行VATS肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃后立即由另一名外科醫(yī)生行開胸探查并切除殘留的縱隔淋巴結(jié)，結(jié)果顯示右側(cè)VATS平均切除淋巴結(jié)40.3枚，重量為10.0 g，平均殘留淋巴結(jié)1.2枚，殘留重量0.2 g;左側(cè)VATS平均切除淋巴結(jié)37.1枚，重量8.3 g，殘留淋巴結(jié)1.2枚，殘留重量0.2 g，而且在殘留淋巴結(jié)中均未見腫瘤。以上數(shù)據(jù)表明，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)僅殘留2%～3%的淋巴結(jié)組織，說明胸腔鏡手術(shù)在淋巴結(jié)清掃上可以達(dá)到與開胸手術(shù)相當(dāng)?shù)膹氐壮潭取５陨涎芯看嬖诘闹饕獑栴}是研究者定義的胸腔鏡手術(shù)采用了7～8 cm胸部切口并需要用肋骨撐開器撐開肋間，而且約有一半的手術(shù)是在直視下進(jìn)行操作，因此，該結(jié)論可以作為胸腔鏡輔助下肺葉切除術(shù)與常規(guī)手術(shù)比較的結(jié)果，不能代表全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)清掃淋巴結(jié)的程度。楊帆等［16］將全胸腔鏡縱隔淋巴結(jié)清掃與傳統(tǒng)開胸手術(shù)對比，胸腔鏡組與開胸組縱隔淋巴結(jié)清掃組數(shù)［中位數(shù)4組(3～6組)vs.4組(3～7組)］和數(shù)量［(13.7 ±6.1)枚 vs.(14.6 ±7.2)枚］無差異，各區(qū)域(右側(cè)上縱隔、中下縱隔，左側(cè)主動脈弓周圍、中下縱隔)2組間淋巴結(jié)清掃數(shù)亦無顯著差異。一項來自日本的研究［17］進(jìn)一步比較了完全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)(4 cm胸部切口且非肋間撐開)與胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)(10 cm胸部切口且肋間撐開)在淋巴結(jié)清掃程度上的差別，39例肺癌被隨機分成2組，胸腔鏡輔助小切口組平均送檢32枚淋巴結(jié)，完全胸腔鏡組平均送檢29枚，2種術(shù)式在淋巴結(jié)清掃上沒有差異(P=0.12)。

Shiraishi等［18］認(rèn)為雖然胸腔鏡肺葉切除治療肺癌不會降低患者的生存率，但是仍然會增加那些淋巴結(jié)陽性患者的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，他們認(rèn)為可能與胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃不如直視操作下更加徹底有關(guān)，所以多數(shù)人認(rèn)為對術(shù)前已有N1或N2淋巴結(jié)腫大的患者手術(shù)應(yīng)慎選。Congregado等［19］總結(jié)13年來應(yīng)用胸腔鏡肺葉切除術(shù)的經(jīng)驗，他們認(rèn)為胸腔鏡肺葉切除是符合腫瘤學(xué)治療標(biāo)準(zhǔn)的，是當(dāng)前治療T1～T2N0M0期支氣管肺癌的理想術(shù)式。Flores等［20］認(rèn)為對ⅠA期肺癌的外科治療采用全胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃較開胸手術(shù)具有優(yōu)勢。多中心大樣本的研究表明VATS術(shù)后肺癌患者的生存率與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相當(dāng)，甚至更好［21］。基于以上研究結(jié)果，絕大多數(shù)專家認(rèn)同胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃符合腫瘤治療原則［22］，并已被NCCN非小細(xì)胞肺癌診療指南等權(quán)威機構(gòu)認(rèn)可。

4 肺癌微創(chuàng)治療的未來

全胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃治療肺癌已日趨成熟，隨著各種微創(chuàng)手術(shù)器械的發(fā)展和手術(shù)技巧的不斷熟練，既往被認(rèn)為是胸腔鏡手術(shù)禁忌證的胸膜廣泛粘連，＞5 cm的腫瘤以及某些支氣管成形手術(shù)也可在全胸腔鏡或胸腔鏡輔助下順利完成。但目前這種主要以腔鏡為技術(shù)手段的肺癌微創(chuàng)治療主要圍繞在手術(shù)徑路創(chuàng)傷的微創(chuàng)化上，還僅僅是“皮毛”技術(shù)。

由于目前最公認(rèn)的全胸腔鏡肺葉切除適合腫瘤比較小的早期肺癌，如果對這些病人能進(jìn)行保留最大器官功能的小于肺葉解剖范圍的手術(shù)切除，其微創(chuàng)價值具有更為重要的現(xiàn)實意義。事實上，日本、歐美和國內(nèi)的［23］一些胸外科醫(yī)生已經(jīng)進(jìn)行了許多卓有成效的臨床嘗試，散在的數(shù)據(jù)表明，對孤立結(jié)節(jié)樣肺癌［含肺內(nèi)磨玻璃密度影(ground glass opacity，GGO)］進(jìn)行肺段或楔形切除可取得與肺葉切除相同的治療效果。為證實以上觀點，目前在北美和日本分別開展了3項大型的前瞻性隨機對照研究。在北美開展的 CALGB140503［24］計劃于2007 ～2012 年共入組1300例＜3 cm的早期非小細(xì)胞肺癌，將病人隨機分為局部切除和肺葉切除2組，對比2種方法的治療效果。日本臨床腫瘤研究組開展的JCOG0804［25］研究是一項前瞻性Ⅱ期臨床試驗，計劃從2009年開始共入組330例＜2 cm的腺癌，并要求肺部病灶在影像學(xué)上主要表現(xiàn)為GGO(實性成份＜25%)，將病人隨機分為局部切除和肺葉切除2組，對比治療效果。另一項由日本臨床腫瘤組開展的 JCOG0802［26］是一項Ⅲ期臨床試驗，2009 ～2012年入組1100例＜2 cm的腺癌，而病灶主要為實性成份(實性成份＞25%)，將病灶隨機分為2組后觀察2種方法的治療效果。相信隨著5年后上述3個臨床試驗生存結(jié)果的面世，對于早期肺癌是否可以進(jìn)行局部切除，哪些早期肺癌可以接受局部切除等目前尚存爭論的諸多問題可以進(jìn)行初步回答，這三項研究也被譽為“將會改變教科書中肺癌治療方式”的研究。

大約20%＜20 mm的肺腺癌與5%＜10 mm的肺部病灶已存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［27］。肺葉特異性的淋巴結(jié)清掃術(shù)，即清掃范圍僅限于收納受累肺葉的主要淋巴引流區(qū)域，已顯示出替代完全性系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)的趨勢［28］。一項多中心前瞻性臨床試驗將術(shù)中分期為T1～2N0無肺門N1的NSCLC患者隨機分組，分別接受淋巴結(jié)采樣術(shù)或系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，結(jié)果顯示在3.8%接受系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者中發(fā)現(xiàn)隱匿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無總生存期方面的獲益［29］。最新的研究亦顯示在非常早期腺癌的某些特殊類型中，尤其是GGO病灶，通常不需要行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)［30］，但是這些結(jié)果不應(yīng)類推至相對晚期的患者中。

近來，采用達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行肺葉切除［31］是肺癌微創(chuàng)治療的一種新手段，通過該系統(tǒng)醫(yī)生可在三維顯像下利用接近人手活動度的機械臂進(jìn)行手術(shù)操作，但該系統(tǒng)存在需要人工安放裝置、運行和養(yǎng)護費用昂貴等缺點。隨著經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)在腹部手術(shù)中的廣泛應(yīng)用以及各種手術(shù)器械的不斷發(fā)展，經(jīng)口肺葉切除或肺腫瘤切除的理念也一定可以實現(xiàn)。

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(責(zé)任編輯:李賀瓊)

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2012－01－29)

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