腹腔鏡與開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的比較研究

閆 莉 蘇 紅 榮風(fēng)年

(山東大學(xué)附屬山東省千佛山醫(yī)院婦產(chǎn)科，濟(jì)南 250014)

腹腔鏡與開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的比較研究

閆 莉 蘇 紅①榮風(fēng)年*

(山東大學(xué)附屬山東省千佛山醫(yī)院婦產(chǎn)科，濟(jì)南 250014)

目的 探討腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的安全性、可行性與臨床效果。 方法 回顧分析2008年1月～2010年9月腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)97例(腹腔鏡組)與開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)90例(開(kāi)腹組)的臨床資料。對(duì)2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降值、鎮(zhèn)痛藥物使用率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后病率、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行比較。 結(jié)果 與開(kāi)腹組相比，腹腔鏡組術(shù)后血紅蛋白下降少［(14.3 ±6.4)g/L vs.(17.4 ±7.4)g/L，t= －3.152，P=0.002］，使用鎮(zhèn)痛藥者少［4 例(4.1%)vs.31 例(34.4%)，χ2=28.211，P=0.000］，術(shù)后住院時(shí)間短［(5.0 ±1.3)d vs.(6.9 ±1.3)d，t= －10.106，P=0.000］，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)［(120.2 ±39.3)min vs.(99.8 ±36.8)min，t=3.646，P=0.000］;住院費(fèi)用高［(7216.0 ±850.9)元 vs.(6531.6±875.6)元，t=5.419，P=0.000］。2組術(shù)后病率和并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。2組術(shù)后1個(gè)月肌瘤殘留率、術(shù)后6個(gè)月后肌瘤復(fù)發(fā)率差異均無(wú)顯著性(P＞0.05)。 結(jié)論 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)是一種安全、可行的微創(chuàng)手術(shù)方式，但仍有一定的局限性，并不能完全代替開(kāi)腹手術(shù)。

腹腔鏡; 子宮平滑肌瘤; 子宮肌瘤剔除術(shù)

* 通訊作者，E-mail:fnrong@163.com

① (山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250012)

年1月～2010年9月我院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)和同期行開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，以探討腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的安全性、可行性與臨床效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):具備子宮肌瘤手術(shù)指征，要求保留子宮，經(jīng)B超或?qū)m腔鏡檢查排除0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤，已婚，無(wú)心、肺、肝、腎等疾病史，宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)和(或)陰道鏡檢查或診刮術(shù)排除子宮頸和子宮內(nèi)膜惡性病變。由術(shù)者與患者共同決定手術(shù)方式。術(shù)者根據(jù)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)證選擇實(shí)施腹腔鏡手術(shù):單個(gè)肌瘤直徑≤10 cm，肌壁間肌瘤數(shù)目不超過(guò)3個(gè)［1］。如不符合上述條件，患者強(qiáng)烈要求腹腔鏡手術(shù)，也適當(dāng)放寬手術(shù)指征。其余均實(shí)施開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)，包括有腹腔鏡手術(shù)指征但因個(gè)人原因拒絕腹腔鏡手術(shù)(經(jīng)濟(jì)原因或擔(dān)心肌瘤殘留)。共102例實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，其中5例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，包括2例盆腔嚴(yán)重粘連，腹腔鏡下分離困難;1例子宮切口出血過(guò)多，腹腔鏡下止血困難;1例多發(fā)性子宮肌瘤，共11個(gè)，最大直徑8 cm，腹腔鏡下操作空間受限;1例為較大的宮頸肌瘤，腹腔鏡下操作困難。其余97例成功實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，為腹腔鏡組。開(kāi)腹組為同期開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)90例。2組一般資料比較見(jiàn)表1，肌瘤位置、肌瘤個(gè)數(shù)、最大肌瘤直徑、合并附件病變及盆腔粘連情況比較，差異均無(wú)顯著性(P ＞0.05)。

表1 腹腔鏡組與開(kāi)腹組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

均采用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。由同一組醫(yī)生手術(shù)，術(shù)者為同一人。

腹腔鏡組:膀胱截石頭低足高位，氣腹針穿刺，CO2氣腹壓力 13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。于臍輪上緣、左下腹、右下腹部及臍左旁穿刺，放置腹腔鏡及手術(shù)器械。垂體后葉素3～6 U用0.9%氯化鈉20 ml稀釋后注入肌瘤與肌壁交界處。于子宮肌瘤突起最明顯處用電凝鉤縱行切開(kāi)肌瘤表面漿肌層，沿假包膜剝離子宮肌瘤，剝出大部分肌瘤后，放置旋切器，將肌瘤粉碎后從套管內(nèi)取出。用1-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合漿肌層關(guān)閉殘腔。若穿透子宮內(nèi)膜，則先間斷縫合子宮內(nèi)膜，再縫合子宮肌層和漿膜層。采用腹腔鏡腔內(nèi)傳統(tǒng)打結(jié)法［1］。若肌瘤位于子宮后壁，助手使用多功能舉宮器協(xié)助暴露視野。對(duì)較大的子宮肌瘤，術(shù)中結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈以減少出血(有生育要求者除外)。

開(kāi)腹組:選擇下腹正中縱切口或恥骨聯(lián)合上橫切口，按《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》［2］經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)方法操作。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

①手術(shù)時(shí)間;②血紅蛋白(Hgb)下降:手術(shù)前血紅蛋白減術(shù)后第2天血紅蛋白;③鎮(zhèn)痛藥的使用:術(shù)前均不常規(guī)推薦使用鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)術(shù)后疼痛程度選擇不同的鎮(zhèn)痛劑，包括雙氯芬酸鉀50 mg口服、哌替啶50 mg肌內(nèi)注射及靜脈鎮(zhèn)痛泵;④手術(shù)并發(fā)癥:包括術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥;⑤術(shù)后病率:手術(shù)結(jié)束24小時(shí)以后，相隔4小時(shí)測(cè)量體溫，連續(xù)2次體溫超過(guò)38℃;⑥術(shù)后住院時(shí)間:從手術(shù)結(jié)束到出院的天數(shù)，出院標(biāo)準(zhǔn)為:體溫正常，腹部切口拆線愈合良好;⑦住院費(fèi)用:自入院到出院結(jié)算時(shí)發(fā)生的全部費(fèi)用;⑧子宮肌瘤復(fù)發(fā):采用婦科腫瘤復(fù)發(fā)的定義，術(shù)后6個(gè)月后新發(fā)現(xiàn)的子宮肌瘤，經(jīng)婦科檢查和盆腔B超檢查證實(shí)［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用±s表示，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)(最小值 ～最大值)表示，Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) a=0.05。

2 結(jié)果

2組手術(shù)情況比較見(jiàn)表2。與開(kāi)腹組比較，腹腔鏡組血紅蛋白下降少，使用鎮(zhèn)痛藥者少，術(shù)后住院時(shí)間短，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用高。2組術(shù)后病率和并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)顯著性。腹腔鏡組1例左下腹穿刺口皮下血腫，保守治愈;開(kāi)腹組2例腹部切口脂肪液化，引流、換藥及物理治療后愈合，1例切口皮下血腫，紫外線局部理療治愈。

表2 腹腔鏡組與開(kāi)腹組手術(shù)情況比較

2組術(shù)后隨訪情況見(jiàn)表3。2組均在術(shù)后1個(gè)月首次復(fù)查，此后每6個(gè)月隨訪1次，包括婦科檢查和盆腔B超。2組術(shù)后隨訪時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月肌瘤殘留率、術(shù)后6個(gè)月后肌瘤復(fù)發(fā)率差異均無(wú)顯著性。

表3 腹腔鏡組與開(kāi)腹組隨訪結(jié)果比較

3 討論

3.1 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)適應(yīng)證的選擇

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不斷增加和腔鏡設(shè)備日益改進(jìn)，一些腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的禁忌證逐漸被突破，適應(yīng)證范圍不斷拓寬。例如位于子宮后壁的肌瘤、單個(gè)肌瘤直徑＞10 cm、多發(fā)性肌壁間肌瘤數(shù)目＞3個(gè)、向黏膜下突起的肌壁間肌瘤、＞5 cm的黏膜下肌瘤以及特殊部位的肌瘤如闊韌帶肌瘤等，已不再是手術(shù)禁忌證。王麗英等［4］認(rèn)為，較大的特殊部位的子宮肌瘤行腹腔鏡下剔除，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生是可行的。本研究中我們?cè)诟骨荤R下成功剔除一直徑達(dá)16 cm的肌瘤。直徑＞10 cm的肌瘤由于創(chuàng)面縫合修復(fù)困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量多，對(duì)此，我們術(shù)中使用垂體后葉素［5］，或術(shù)中結(jié)扎或夾閉子宮動(dòng)脈，阻斷子宮肌瘤的血液供應(yīng)［6］，均能有效控制出血。對(duì)于子宮后壁的肌瘤，應(yīng)用多功能舉宮器可以使子宮最大限度向前折疊，為手術(shù)者提供更多的縫合操作空間。對(duì)于多發(fā)性子宮肌瘤，術(shù)前通過(guò)超聲仔細(xì)全面掃描子宮，必要時(shí)行宮腔鏡檢查排除0型、I型黏膜下肌瘤，以充分評(píng)估肌瘤的數(shù)目與位置。

3.2 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床效果評(píng)估

手術(shù)適應(yīng)證的放寬并不是以高的手術(shù)并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為代價(jià)的。衡量病人能否從腹腔鏡手術(shù)中獲益主要有以下幾個(gè)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、切口疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的使用、術(shù)后住院時(shí)間、臟器功能和日常活動(dòng)的恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)和妊娠結(jié)局等。本研究顯示，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)在血紅蛋白下降值、并發(fā)癥發(fā)生率、鎮(zhèn)痛藥物使用率、術(shù)后住院時(shí)間方面均優(yōu)于開(kāi)腹組。由于腹腔鏡手術(shù)缺乏手的觸摸感覺(jué)，術(shù)時(shí)容易遺漏小的、沒(méi)有引起子宮形態(tài)改變的肌壁間肌瘤，術(shù)后肌瘤殘留的幾率可能增加，但術(shù)前及術(shù)中［7］應(yīng)用B超等影像學(xué)技術(shù)對(duì)子宮肌瘤仔細(xì)定位檢查，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，并不增加子宮肌瘤復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。雖然腹腔鏡組住院費(fèi)用高于開(kāi)腹組，但平均不到700元，多數(shù)患者可以接受。由于腹腔鏡手術(shù)操作步驟相對(duì)復(fù)雜，鏡下縫合較為困難，加上旋切、取出肌瘤費(fèi)時(shí)，故腹腔鏡的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹手術(shù)。另外，由于腹腔鏡技術(shù)的局限性，當(dāng)手術(shù)操作困難時(shí)應(yīng)及時(shí)開(kāi)腹，避免發(fā)生并發(fā)癥。Marret等［8］指出，經(jīng)驗(yàn)不足的手術(shù)者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率明顯增加，達(dá)29%。我們所做的102例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中，有5例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，幾率為4.9%。導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因有:①盆腔粘連;②術(shù)中止血困難;③手術(shù)指征選擇不當(dāng):肌瘤多發(fā)、瘤體較大等。

總之，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)是一種安全、可行的微創(chuàng)手術(shù)方式，依據(jù)術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧，適當(dāng)放寬手術(shù)指征，同樣可以取得滿意的臨床效果。但該術(shù)式仍有一定局限性，并不能完全替代開(kāi)腹手術(shù)。

1 李光儀，主編.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.83，237.

2 劉新民，主編.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.208－210.

3 瞿 紅，張震宇，劉崇東，等.子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(12):726 －727.

4 王麗英，李 斌.較困難的腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)——附142例臨床報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9(5):456－458.

5 梅松原，劉艷庚，韓秋麗，等.垂體后葉素或縮宮素在腹腔鏡肌壁間子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用的對(duì)比研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(9):801－804.

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8 Marret H，ChevillotM，Giraudeau B.A retrospectivemulticentre study comparing myomectomy by laparoscopy and laparotomy in current surgical practice.What are the best patient selection criteria?Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2004，117(1):82 －86.

(責(zé)任編輯:王惠群)

Comparison between Laparoscopic and Laparoscopic M yomectom y

YanLi*，SuHong，RongFengnian*.*Departmentof ObstetricsandGynecology，QianfoshanHospital，ShandongUniversity，Jinan250014，China

ObjectiveTo investigate the safety，feasibility and efficacy of laparoscopic myomectomy.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of 97 cases of laparoscopic myomectomy(laparoscope group)and 90 cases of open myomectomy(open group)，that were performed in this hospital from January 2008 to September 2010.The operation time，postoperative drop of hemoglobin(Hgb)level，analgesic use，hospital stay，medical and hospitalization cost，and postoperative morbidity，complications and rate ofmyomas incidence of both the groupswere compared.ResultsCompared with the open group，laparoscope group had significantly smaller drop of hemoglobin level［(14.3 ±6.4)g/L vs.(17.4 ±7.4)g/L，t= －3.152，P=0.002］，less analgesic use［4 cases(4.1%)vs.31 cases(34.4%)，χ2=28.211，P=0.000］，shorter hospital stay ［(5.0 ±1.3)d vs.(6.9 ±1.3)d，t= －10.106，P=0.000］，but longer operation time ［(120.2 ±39.3)min vs.(99.8 ±36.8)min，t=3.646，P=0.000］，and higher totalmedical and hospitalization cost［(7216.0 ±850.9)RMB vs.(6531.6 ±875.6)RMB，t=5.419，P=0.000］.No significant difference exists between the two groups in the rates of postoperative complications and morbidity，1-month rate of residualmyomas，and 6-month rate of recurrence(allP＞0.05).ConclusionLaparoscopicmyomectomy is a safe，feasible and minimally invasive approach，but it is not a complete alternative of open surgery.

Laparoscope;Hysteromyoma;Myomectomy腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)已經(jīng)普及。現(xiàn)將2008

R737.33

A

1009－6604(2012)08－0704－03

2011－08－23)

2012－04－09)

·臨床論著·