腹腔鏡腹股溝疝修補術與Lichtenstein無張力疝修補術的前瞻性隨機對照研究*

王衛軍 陳軍政 方 錢 李劍鋒 金鵬飛 李智濤

(浙江省溫嶺市第一人民醫院 溫州醫學院附屬溫嶺醫院微創外科醫學中心，溫嶺 317500)

腹腔鏡腹股溝疝修補術與Lichtenstein無張力疝修補術的前瞻性隨機對照研究*

王衛軍 陳軍政 方 錢 李劍鋒 金鵬飛 李智濤

(浙江省溫嶺市第一人民醫院 溫州醫學院附屬溫嶺醫院微創外科醫學中心，溫嶺 317500)

目的 探討腹腔鏡腹股溝疝修補術和Lichtenstein無張力疝修補術的安全性、可行性及各自優缺點。 方法采用前瞻性隨機對照研究將2005年3月～2010年3月252例成人腹股溝疝采用信封法隨機分成TAPP組(n=84)、TEP組(n=84)及Lichtenstein組(n=84)，比較3組手術時間、術后疼痛評分、術后陰囊血清腫或積液、術后局部皮膚感覺障礙、術后慢性疼痛、術后遠期疝復發及住院費用等。 結果 168例腹腔鏡手術均順利完成，無中轉開放手術。TAPP組和TEP組術后疼痛評分明顯低于 Lichtenstein組［(2.94 ±0.99)分 vs.(4.25 ±0.46)分，q=16.434，P＜0.05;(1.98 ±0.64)分 vs.(4.25 ±0.46)分，q=28.477，P＜0.05］，住院費用明顯高于 Lichtenstein組［(9504 ±1132)元 vs.(5852 ±864)元，q=33.481，P＜0.05;(9351±985)元 vs.(5852±864)元，q=32.079，P＜0.05］。TAPP 組和 TEP 組術后均無復發，顯著低于 Lichtenstein組 4.8%(4/84)(P=0.012)。3組手術時間、術后陰囊血清腫或積液、術后局部皮膚感覺障礙、術后慢性疼痛無明顯差異(P＞0.05)。結論 腹腔鏡疝修補術，無論是TAPP還是TEP都是安全可行的，在術后疼痛評分、術后復發方面方面要明顯優于Lichtenstein術式，但腹腔鏡疝修補術手術費用較高。

腹腔鏡; 腹股溝疝;Lichtenstein無張力修補術

1989年Lichtenstein等關于無張力疝修補術的報道使腹股溝疝修補術進入無張力修補時代。隨著微創外科的發展，腹腔鏡技術在疝外科得到廣泛的應用和發展。腹腔鏡腹股溝疝修補術(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)始于20世紀90年代，目前主要有腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)和腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)2種。雖然這2種方式修補原理相同，但進入腹膜前間隙的路徑不同。前者通過腹腔進入腹膜前間隙，后者無須通過腹腔，一般認為不易產生腹腔內并發癥［1］。我們采用前瞻性隨機對照研究對TAPP、TEP與Lichtenstein無張力疝修補術在手術時間、術后住院時間、手術并發癥、術后疼痛評分及術后疝復發率等方面進行比較，探討腹腔鏡腹股溝疝修補術的安全性、可行性及各自優缺點。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2005年3月～2010年3月252例成人腹股溝疝采用密閉信封法隨機分為3組:TAPP組、TEP組、Lichtenstein組，每組84例，每組各有2名醫師負責手術。參加手術的外科醫師有如下要求:作為主刀施行Lichtenstein手術30例以上，施行TAPP及TEP手術20例以上。疝分型根據中華外科學會疝和腹壁外科學組2003年8月修訂稿中的分型法［2］。所有患者術前均充分告知3種術式和區別，簽署知情同意書。本研究通過醫院倫理委員會審批。3組一般情況比較無統計學差異(P＞0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準:能夠耐受氣腹手術的成年腹股溝疝患者。排除標準:有心肺功能障礙，不能耐受氣腹手術者;有下腹部手術史可能有粘連者;有肝功能不全或其他原因致腹水者。

表1 3組一般資料比較(n=84，±s)

表1 3組一般資料比較(n=84，±s)

組別 年齡(歲)性別 疝類型 疝分型男女 斜疝 直疝 股疝 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型TAPP組48.2 ±13.2 70 14 77 6 1 10 63 9 2 TEP 組 48.2 ±17.1 71 13 73 8 3 6 70 7 1 Lichtenstein 組 52.1 ±17.5 69 15 70 10 4 12 57 10 5 F(χ2)值 F=0.404 χ2=0.171 χ2=3.086 χ2=7.125 P值0.670 0.918 0.543 0.309

1.2 方法

1.2.1 Lichtenstein組 持續硬膜外麻醉。皮膚切口、腹股溝管壁的解剖同Bassini修補方法。完全剝離疝囊，當疝囊較大時，橫斷疝囊近端，縫合封閉后自內環口推回腹腔，在疝囊頸部進行荷包縫合。游離精索，將6 cm×11 cm的美國強生薇普Ⅱ補片覆蓋于腹橫筋膜前、精索后方，網片與腹內斜肌、聯合肌腱、恥骨結節骨膜和腹股溝韌帶等縫合固定，將貼近疝環處的網片剪開，包繞精索，縫合剪開的網片，精索經過的間隙不要過緊以能容納一食指尖為宜，以免造成睪丸缺血性萎縮。Ⅰ～Ⅳ型疝均使用網片。

1.2.2 TAPP組 手術方法采用 Dion等［3］提出的TAPP技術，即采用氣管插管靜脈全身麻醉。氣腹壓力為9～12mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。于臍孔下緣置10 mm trocar作為觀察孔，病變側臍水平腹直肌外緣置入5mm trocar，病變對側臍與髂前上棘之間置入5 mm trocar。腹腔鏡下，距深環上緣邊2 cm弧形切開腹膜，銳性分離腹膜前間隙，將疝囊于疝囊頸處拉入腹腔，結扎疝囊頸部，對降入陰囊的疝，將部分疝囊留在原位曠置，近側拉入腹腔在疝囊頸高位結扎。從疝環邊緣腹壁缺損處向周圍游離腹膜，解剖出腹壁下血管、聯合腱、腹橫肌弓狀緣、精索和腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶等結構。分離范圍外至髂嵴，上至聯合腱上3 cm，內至恥骨聯合，下至恥骨疏韌帶下2 cm，于10 mm trocar內置入12 cm ×15 cm的美國強生薇普Ⅱ補片，放于腹膜前間隙，用內鏡下連發縫合釘(ENDOPATH EMS)將補片固定于Cooper韌帶、腹橫筋膜、髂恥束上，并縫合關閉腹膜瓣。雙側疝同法處理。

1.2.3 TEP 組 采用 McKernan 等［4］提出的 TEP技術，即采用氣管插管靜脈全身麻醉。術者和助手均站在病人健側。病人仰臥位，頭低腳高15°～30°。在臍孔下方1 cm處行1.2 cm小切口，切開腹白線，向兩側拉開腹直肌，暴露腹直肌后鞘，沿腹直肌后鞘向下分離置入10 mm trocar，接氣腹機注入CO2，維持壓力9～12 mm Hg，置入腹腔鏡。直視下在臍與恥骨連線中上及中下1/3處置入2個5 mm trocar。銳性分離腹膜前間隙的疏松組織，暴露恥骨聯合及雙側的恥骨梳韌帶，可觀察到精索和疝囊，將疝囊從腹壁上分離下來，將疝囊和精索完全分離，并使“精索成分腹壁化”，暴露輸精管、精索血管及“危險三角”。置入10 cm×15 cm的美國強生薇普Ⅱ補片，展平，補片必須覆蓋直疝三角、斜疝內口及股環口，補片必須超過對側的恥骨結節，外側至髂前上嵴，補片不固定。用無損傷鉗壓住補片的2個下角，直視下排去CO2，保證補片的平整并使腹膜緊貼補片。雙側疝同法施行。

1.3 術后處理及觀察指標

術中、術后均給予常規補液及預防性使用抗生素，麻醉清醒后6 h給予半流質飲食，術后1 d給予普食。比較3組手術時間，術后住院時間，并發癥，術后疼痛評分，術后鎮痛藥物的使用，術后局部皮膚感覺異常，術后慢性疼痛及術后遠期疝復發情況。術后疼痛評分采用數字分級法(numerical rating scale，NRS)。

2 結果

TAPP組和TEP組168例手術均順利完成，無中轉開腹。TAPP組和TEP組在術后疼痛評分、術后復發方面明顯優于Lichtenstein組(P＜0.05)，住院費用明顯高于Lichtenstein組(P＜0.05)。3組在手術時間、術后陰囊血清腫或積液、術后局部皮膚感覺障異常、術后慢性疼痛方面無明顯差異(P＞0.05)。243例術后隨訪3～32個月(TAPP、TEP、Lichtenstein組分別隨訪 81、82、80例)，平均 16個月，見表2。

表2 3組術中、術后情況比較(n=84，±s)

表2 3組術中、術后情況比較(n=84，±s)

*因TAPP組和TEP組術后慢性疼痛和復發均為0，故將2組合并為1組，采用Fisher’s檢驗

觀察指標 手術時間(min)術后疼痛評分(分)術后陰囊血清腫或積液術后局部皮膚感覺障礙術后慢性疼痛 術后復發 住院費用(元)TAPP 組(n=84)① 47.2 ±16.6 2.94 ±0.99 11(13.1%) 5(6.0%)009504±1132 TEP 組(n=84)② 50.5 ±14.1 1.98 ±0.64 13(15.5%) 4(4.8%) 0 0 9351 ±985 Lichtenstein 組(n=84)③ 46.2 ±4.5 4.25 ±0.46 6(7.1%) 12(14.3%) 2(2.4%) 4(4.8%) 5852 ±864 F(χ2)值 F=2.512 F=204.34 χ2=2.951 χ2=5.922 F =358.67 P值q，P 值＜0.05 0.078 0.000 q1－2=12.043，P ＜0.05 q1－3=16.434，P ＜0.05 q3－2=28.477，P ＜0.05 0.229 0.052 0.110* 0.012* 0.000 q1－2=1.403，P ＞0.05 q1－3=33.481，P ＜0.05 q3－2=32.079，P

3 討論

1989年Lichtenstein等倡導采用人工合成材料加強腹股溝管后壁的“無張力疝修補術”，Lichtenstein修補術被譽為20世紀疝外科的“里程碑”。目前，國外治療腹股溝疝常用的無張力修補法有Rutkow修補術和 Lichtenstein修補術、TAPP、TEP等。大宗病例顯示無張力疝修補術的復發率在原發疝僅為0.1%，復發疝為2%［5］。李健文等［6］認為LIHR的學習曲線在100～200例左右才能減少并發癥的發生率，我們建議先從TAPP開始，積累一定的操作及解剖經驗后再進行TEP。

本研究結果顯示，與Lichtenstein組比較，LIHR具有切口小，術后疼痛輕，術后鎮痛藥物使用減少，術后下床活動時間提前，從而使下肢靜脈血栓形成及長期臥床引起的墜積性肺炎等并發癥可能減少。此外，TAPP組和TEP組手術時間與Lichtenstein組無明顯差異(F=2.512，P=0.078)。LIHR 遠期復發率明顯較開放式無張力修補術要少，可能因為腹腔鏡下疝修補術置入補片面積較大有關。如果開放式疝修補術也置入同樣大小補片復發率是否降低有待于進一步研究證實，但是開放手術要置入同樣大小的補片肯定要更大的切口及更大的腹股溝區解剖，不利于患者術后恢復，而且大的手術切口容易造成手術切口感染及局部皮膚神經血管損傷，導致術后患者局部皮膚感覺障礙。血清腫是LIHR術后最常見的并發癥，文獻報道發生率為 1.9% ～22.9%［7］，本研究 TAPP組和 TEP組分別為13.1%(11/84)和15.5%(13/84)，主要是由于橫斷疝囊后曠置的遠端疝囊分泌液體或疝內容物回納后殘留的空腔積聚液體所引起。病史較長的粘連性疝囊或巨大的陰囊疝的血清腫發生率較高。斜疝患者如完整剝離疝囊可減少血清腫的發生，但粘連致密的疝囊強行剝離有可能引起血腫的發生，得不償失，故疝囊太大可早點離斷疝囊，殘留部分疝囊。一般的血清腫為澄清淡黃色液體，術后1周開始自行吸收，大多在l～2個月內可以消退［8］，可囑患者每天熱敷處理，加快吸收，若持續存在，可穿刺抽吸，除特殊情況不需要手術干預［9］。真正的血腫為腹股溝區或陰囊內淤血腫塊。術中血管損傷，止血不嚴密是術后血腫發生的主要原因;老年患者的血管脆性較高，創面滲血也可引起血腫。血腫大多稠厚不易穿刺，可理療科綜合治療，除特殊情況外不要強行引流，以免引起感染。注意不要把血清腫誤認為復發而進行不必要的手術，兩者可通過B超鑒別。

本研究顯示腹腔鏡疝修補術在并發癥方面與開放手術無明顯差異，但是在疝復發及雙側疝修補方面TAPP具有獨特的優勢［10］。LIHR的手術指征可歸納為四大類人群:①具有腹膜前修補指征的人群;②需要盡快恢復活動和工作的人群;③復發疝和雙側疝人群;④有特殊需求和意愿的患者［11］。此外，醫院的條件和術者自身的腹腔鏡技術和經驗也是必須考慮的因素，否則可能會產生不必要的復發和并發癥。本研究顯示TEP組和TAPP組手術費用明顯高于 Lichtenstein 組(q=33.481，P ＜ 0.05;q=32.079，P＜0.05)。腹腔鏡器械是LIHR所必須的，在有條件的醫院開展LIHR可充分利用現有的資源，不增加額外的費用;LIHR除了補片不用其他耗材，使用可重復使用的腹腔鏡器械代替一次性器械可降低手術成本。開展LIHR初期，多采用疝固定器或生物膠水固定補片。＜4 cm的疝缺損可不固定補片［12］;也有研究表明，補片固定與否與復發率無關，因此認為不用另外固定補片［13］。對于＞4 cm的疝缺損可采用縫合代替釘合固定補片，避免使用釘合材料，可大大降低手術費用。有腹腔鏡資源的醫院開展LIHR，增加的費用是腹腔鏡費用及麻醉費用，但是綜合LIHR術后恢復快，修補范圍廣，修補效果更佳，后入路的腹膜前修補更加符合力學原理等優勢的情況下，增加的費用對于大部分患者來說是可以接受的。相信隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下疝修補術將被廣泛接受并認可。

1 Phillips EH， Arregui M， Carroll BJ， et al. Incidence of complications following laparoscopic hernioplasty. Surg Endosc，1995，9(1):16 －21.

2 中華醫學會外科學會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝股疝手術治療方案(修改稿).外科理論與實踐，2004，9(1):84.

3 Dion YM，Morin J.Laparoscopic inguinal herniorrhaphy.Can J Surg，1992，35(2)209 －212.

4 McKernan JB，Laws HL.Laparoscopic preperitoneal prosthetic repair of inguinal hernias.Surg Rounds，1992，6:597 －607.

5 Rutkow IM，Robbins AW.Mesh plus hernia repair:a follow-up report.Surgery，1995，117:597.

6 李健文，王映昌，張凌捷，等.腹股溝疝腹腔鏡手術在我國逐步推廣的可行性探討.外科理論與實踐，2010，15(6)，611 －615.

7 Ismail M，Garg M，RajagopalM，eta1.Impactof closed-suction drain in preperitoneal space on the incidence of seroma formation after laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2009，19(3):263 －266.

8 Choi YY，Kim Z，Hur KY.Swelling after laparoscopic total extraperitoneal repair of inguinal hernias:review of one surgeon’s experience in 1，065 cases.World JSurg，2011，35(1):43 －46.

9 謝學羿，林唯棟，溫順前，等.經腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術(TAPP)502 例.中國微創外科雜志，2010，11(7):585 －586.

10 Lee SL，Sydorak RM，Lau ST.Laparoscopic contralateral groin exploration:is it cost effective?JPediatr Surg，2010，45(4):793 －795.

11 張 云，李健文.腹腔鏡腹股溝疝修補術的手術指征及并發癥問題.臨床外科雜志，2011，19(6)，369 －371.

12 李健文，鄭民華，李華青，等.腹腔鏡全腹膜外補片植入術(TEP)中補片固定與不固定的隨機對照試驗.中華普通外科雜志，2007，22(6):440 －442.

13 Kapiris S，Mavromatis T，Andrikopoulos S，et al.Laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair(TAPP):stapling the mesh is notmandatory.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2009，19(3):419－422.

(責任編輯:李賀瓊)

Com parison between Laparoscopic Herniorrhaphy and Lichtenstein Repair for Inguinal Hernia:Random ized Controlled Trial

WangWeijun，ChenJunzheng，FangQian，etal.DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery，FirstPeople’sHospitalofWenling，Wenling317500，China

ObjectiveTo compare the safety，feasibility，and advantages and limits of laparoscopic herniorrhaphy and Lichtenstein technique for inguinal hernia repair.MethodsSince March 2005 to March 2010，a total of252 patientswere enrolled in this study.They were randomly divided into three groups to receive TAPP，TEP or Lichtenstein repair respectively(n=84 in each group).The operation time，hospitalization cost，and postoperative pain score，scrotal seroma or esthesiodermia，local sensory disturbance，chronic pain，and long-term recurrent hernia rates of the three groups were compared.ResultsThe procedures were completed in all the patients of the three groupswithout conversion to open surgery.The postoperative pain scores in the TAPP and TEP groups were significantly lower than that in the Lichtenstein group［2.94 ±0.99 and 1.98 ±0.64 vs.4.25 ±0.46，q=16.434 and 28.477，respectively，bothP＜0.05］，but the hospitalization costs of the TAPP and TEP groupswere significantly higher than that in the Lichtenstein group ［(9504 ±1132)RMB and(9351 ±985)RMB vs.(5852 ±864)RMB，q=33.481 and 32.079，respectively，bothP＜0.05］.None patients from the TAPP and TEP groups had recurrence，while 4 of the 84 patients from the Lichtenstein group showed recurrent hernia(4.8%，P=0.012).No significant difference was observed among the three groups in operation time，postoperative scrotal seroma or esthesiodermia， local sensory disturbance， and chronic pain (P＞0.05).ConclusionLaparoscopic herniorrhaphy(either TAPP or TEP)is safe and feasible，and it is superior to Lichtenstein technique in improving postoperative pain and avoiding recurrence，but it ismore expensive than the latter.

Laparoscopy;Inguinal hernia;Lichtenstein hernia repair

R656.2+1

A

1009－6604(2012)08－0692－04

浙江省重點科技創新團隊資助(2009R50040);浙江省醫藥衛生科技計劃項目(2010KYA188)

2011－04－26)

2012－04－05)

·臨床論著·