CT灌注成像在急性腦梗死患者溶栓療效評價中的應用

耿建紅，劉志輝，劉美萍，李雪梅，周茂義

(濰坊醫學院附屬醫院，山東濰坊261031)

腦梗死發病后的3～6 h，如為溶栓適應證且無禁忌證，正確使用溶栓藥物治療，被視為當前最有效的治療方法，可使閉塞血管再通，恢復梗死區血流灌注，減輕神經元損失，挽救缺血半暗帶，從而降低病死率和致殘率，提高生存率和生存患者的生活質量。目前溶栓療效研究主要集中在溶栓后癥狀改善及神經功能缺損評分方面［1］。本研究采用64排64層螺旋CT對急性腦梗死患者進行CT灌注成像(CTPI)檢查，觀察靜脈溶栓治療前后腦缺血半暗帶的變化，探討其在急性腦梗死溶栓療效評價中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月～2010年12月濰坊醫學院附屬醫院收治的發病6 h內、臨床擬診大腦半球梗死的患者35例，男20例，女15例;年齡44～70歲;均符合1995年全國第四屆腦血管病會議修訂的診斷標準［2］。所有研究對象入院時即刻用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)進行神經功能缺損評分，行頭顱CT和CTPI檢查。CTPI顯示存在缺血半暗帶且相對腦血流量(rCBF)＞0.25及相對腦血容量(rCBV)正常或輕度降低的患者進行溶栓治療。于溶栓治療后5～7d再行頭顱CT和CTPI檢查，并用NIHSS進行神經功能缺損評分。本組35例符合溶栓適應證，并排除禁忌證［3］。

1.2 溶栓方法 采用靜脈溶栓療法:尿激酶2.0萬IU/kg，加入0.9%生理鹽水100 mL中，于1 h內靜滴完畢。如在尿激酶靜滴過程中患者出現頭痛、癥狀加重或意識障礙等，則立即停止靜滴，并迅速復查顱腦CT。溶栓后24 h內不予以抗血小板藥物及抗凝劑，24 h后予以急性腦梗死常規治療，包括抗血小板、調節血壓血糖、降脂等。

1.3 CTPI方法 采用Philips Brilliance 64排64層螺旋CT機。使用德國Irich medical高壓注射器于患者肘前靜脈團注非離子型對比劑(優維顯300 mg/mL)40 mL，連續動態掃描。將掃描得到的圖像傳送至工作站，利用Philips公司CTPI軟件包進行后處理。依據灌注參數圖所示的灌注異常范圍，在局部腦血流量圖上首先定義病變范圍。在病變區及對側大腦半球相應區域，根據缺血范圍的大小采用人工手動方法，分別選擇1～4個感興趣區(感興趣區的選取盡量避開血管和腦溝)，得到病變區及對側相應區域(對照值)腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)和平均通過時間(MTT)。用鏡像的方法測量病變對側相應區的CBF、CBV、TTP值，并將病變側CBF、CBV、MTT值除以正常對照側相應值，分別獲得rCBF、rCBV、rMTT。

1.4 神經功能缺損評分方法 采用NIHSS對患者進行神經功能缺損評分，從意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運動、共濟失調、感覺、語言、構音障礙和忽視癥等11個方面對患者作出全面、客觀的評價。

1.5 統計學方法 采用SPSS11.5統計軟件。計量資料比較用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組35例患者發病后、溶栓前顱腦CT平掃均未發現與臨床癥狀相對應的病灶。CTPI檢查均發現與臨床癥狀相對應的腦灌注異常區，表現為缺血中心區CBF、CBV明顯降低，MTT延遲(無法測量MTT值);缺血邊緣區CBF降低，CBV正常或輕度降低，MTT明顯延遲;腦組織的CBF、CBV由缺血中心區向外逐漸增高，MTT逐漸縮短，呈階梯樣改變，表明存在缺血半暗帶，且缺血半暗帶的 rCBF＞ 0.25，rCBV正常或輕度升高或輕度降低。

本組35例溶栓治療后5～7 d，顱腦CT平掃均顯示急性腦梗死相對應區域的低密度灶，未發現出血性轉化者。CTPI檢查顯示，33例患者的腦灌注異常范圍縮小。

溶栓治療前后，35例患者梗死核心區和缺血半暗帶區的rCBF、rCBV、rMTT及其神經功能缺損評分比較見表1。

表1 溶栓治療前后梗死核心區、缺血半暗帶區各灌注參數值及神經功能缺損評分比較(±s)

表1 溶栓治療前后梗死核心區、缺血半暗帶區各灌注參數值及神經功能缺損評分比較(±s)

注:與溶栓前相比，*P＜0.01，△P＜0.05

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3 討論

急性腦梗死的梗死灶由缺血中心的壞死灶和其周邊的半暗帶組成。缺血半暗帶是一個動態過程，一般有兩種轉歸，一部分缺血區血流恢復，逐步轉變為正常腦組織;另一部分轉變為永久性梗死灶。目前搶救缺血半暗帶的關鍵是超早期溶栓治療。研究［4］發現，CTPI能在超早期發現腦缺血的部位和病變范圍，可以在出現癥狀30 min后即顯示異常病灶，從影像學角度證實缺血半暗帶的存在，并能真正反映腦缺血的范圍。

CTPI檢查快速簡便、圖像空間分辨率較高，且在卒中患者急診常規CT檢查后，可立即進行CTPI，能節約有限而又十分寶貴的治療時間窗內的時間。目前認為［5］，CBF、MTT、CBV正常或輕度增加即為半暗帶;CBF下降、MTT延長、CBV下降為梗死組織;CBF正常或輕度增加、MTT縮短或正常、CBV增加為血流再灌注組織;CBF和CBV均顯著增加為腦組織過度灌注信息。Sparacia等［6］利用顱腦CTPI測算的rCBF來區分腦梗死和半暗帶組織，將rCBF =0.20定為缺血半暗帶的最低限值，如rCBF在0.25～0.35，則為溶栓治療療效明顯，若 rCBF＜0.20，則為腦壞死組織，不宜溶栓。本組研究對象的rCBF＞0.25。

目前有關CTPI的研究［7～9］主要集中在急性腦梗死的早期診斷方面，而其對溶栓療效的評價作用的研究尚未見報道。本研究結果顯示，大部分急性腦梗死患者溶栓后腦灌注情況明顯改善，腦缺血半暗帶區rCBF顯著增大，rMTT明顯減小;而梗死核心區的rCBF、rCBV無明顯變化。溶栓后患者神經功能缺損情況得到較快、較好的改善。提示CTPI在急性腦梗死靜脈溶栓療效評價中有一定的應用價值。

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