動脈瘤性蛛網膜下腔出血合并急性神經源性肺水腫臨床分析

李貴福 陳發軍 朱文燕 朱吉祥 尤勁松 羅望池 李鐵林 李炎穩

動脈瘤性蛛網膜下腔出血合并急性神經源性肺水腫臨床分析

李貴福*陳發軍*朱文燕*朱吉祥*尤勁松*羅望池*李鐵林*李炎穩△

目的 探討動脈瘤性蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）合并急性神經源性肺水腫（acute neurogenic pulmonary edema，ANPE）的發病因素及診療要點。方法 病例組為12例動脈瘤性SAH合并ANPE患者，對照組為同期收治的12例動脈瘤性SAH未合并ANPE患者，回顧病例組的治療過程，并對比兩組的性別、年齡、動脈瘤部位、發病到接受手術的時間、手術持續時間、手術方式、術中液體量、術中液體量／手術時間等資料。結果 兩組病例的性別、年齡、動脈瘤位置、手術持續時間、術中手術方式無統計學差異（P＞0.05），病例組發病到接受手術的時間短，術中液體量及液體量／手術持續時間明顯大于未合并ANPE患者（P＜0.05）。病例組呼吸機輔助呼吸6～14 d，留置氣管插管時間9～20 d，均未行氣管切開術，痊愈出院，未遺留呼吸、神經功能障礙。結論 對于急診行動脈瘤栓塞的患者，尤其要注重術中液體量及術中補液速度的管理，治療方面需同時兼顧中樞原發因素和肺水腫。

動脈瘤 蛛網膜下腔出血 神經源性肺水腫 診療

急性神經源性肺水腫 （acute neurogenic pulmonary edema，ANPE）是由中樞神經系統等其他疾病引起的肺水腫。動脈瘤性蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH） 并發 ANPE 臨床報道較少［1－2］，病死率極高，文獻報道可高達 52.6%～ 86.7%［3］。 為探討動脈瘤性 SAH 合并 ANPE 的診療要點，筆者收治動脈瘤性SAH并發ANPE 12例，與同期收治的12例動脈瘤性SAH進行比較，分析影響ANPE發生因素，并回顧其治療過程，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年3月至2011年12月期間SAH合并ANPE患者共12例，其中男5例，女 7 例，平均（50.56 ± 9.47）歲。對照組為同期SAH患者共12例，其中男6例，女6例，平均（51.58 ± 2.68）歲，治療過程中無 ANPE 表現。 兩組病例均經DSA證實為動脈瘤性SAH。

1.2 診斷標準 病例組的納入標準：患者以突發頭痛、嘔吐起病；入院時神志清，GCS評分9分以上；既往無心、肺、腎臟病史，且無ANPE的臨床表現；急診行頭部CT提示SAH；入院后均急診全麻下行動脈瘤栓塞術，于麻醉清醒過程發現ANPE的臨床表現，表現為呼吸困難、急促，呼吸頻率大于30次／min，經氣管可吸出大量粉紅色泡沫痰；肺部聽診雙肺可聞及呼吸音粗糙及濕羅音；脫機后血氧飽和度監測提示血氧飽和度持續偏低，均低于90%；急診行胸部CT提示雙肺廣泛性滲出；血氣分析示在吸氧狀態下（2～4 L／min）動脈氧分壓偏低（PaO2＜ 8.0 kPa）。

對照組納入標準：同期收治入院的患者；經過頭顱CT確診為SAH；入院時神志清，GCS評分9分以上；既往無心、肺、腎病史，入院時無ANPE的臨床表現；未急診行動脈瘤栓塞術，但接受手術治療且確定為單純由動脈瘤破裂引起，非SAH的動脈瘤患者及已于外院行手術等治療的患者排外。

1.3 數據采集及治療方法 收集患者的性別、年齡、動脈瘤部位、發病到接受手術的時間、手術持續時間、術中手術方式（是否使用支架輔助栓塞，并給予抗血小板藥物）、術中液體量、術中液體量／手術時間等資料。病例組行動脈瘤栓塞術；采用了呼吸機輔助通氣，模式采用同步間歇指令（SIMV）模式，并根據肺部滲出、床邊血氧監測及復查血氣結果進行調整呼氣末正壓（PEEP）；降低顱內壓的治療主要采用甘露醇、白蛋白及速尿針；所有患者在術后第2 d進行了腰椎穿刺術；抗腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）的治療采用了大劑量尼膜同（10mg＋50mL生理鹽水）治療，給予速度大于6mL／h，出現血壓偏低的情況，予以多巴胺維持升壓，所有患者每日液體量維持在2000 mL（不含甘露醇）左右，并進行中心靜脈壓監測（CVP）；出現心衰的癥狀，適當的使用西地蘭（0.2 g）靜脈注射強心治療。激素給予主要以大劑量甲強龍沖擊療法，術后3 d為1 g／d，以后逐步減量，并給予質子泵抑制劑保護胃黏膜。廣譜抗生素預防感染，應用時間在7 d左右，其中2例患者因留置氣管插管時間長，應用時間達到了14 d；加強氣道吸痰等護理，密切觀察患者呼吸及血氧監測情況的變化，當患者血氧偏低（90%）的時候，護士脫機吸痰，常規維持2 h進行一次吸痰。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，檢測水準 α ＝ 0.05。

2 結果

病例組與對照組的數據對比見表1，兩組的性別、年齡、動脈瘤位置、手術持續時間、術中手術方式無統計學差異（P＞0.05），但病例組發病到接受手術時間短，術中液體量及液體量／手術持續時間明顯大于對照組（P＜0.05）。經治療后，病例組患者均痊愈出院，呼吸機輔助呼吸6～14 d，留置氣管插管時間9～20 d，均未行氣管切開術，復查CT提示肺部滲出均消失，并未遺留呼吸、神經功能障礙（圖1、2為其中1例患者影像學資料）。

3 討論

本組動脈瘤性SAH合并ANPE患者具有如下特點：①患者既往無心肺病史，入院時無ANPE表現，術后出現ANPE。②均急診行動脈瘤栓塞術，其中3例患者行了支架輔助栓塞術，并術中給予抗血小板藥物。③Willis環動脈瘤8例，非Willis環動脈瘤4例。有學者［4］認為ANPE的發病可能與下列幾個方面有關：①由于各種因素使得肺循環超載及肺血管通透性改變，形成肺血管性肺水腫。②交感神經系統起主導作用，內皮細胞膜上有的受體興奮介導神經源性肺水腫的血管通透性改變，形成肺水腫。③顱內高壓引起延髓、丘腦變形及腦灌注壓下降，損傷下丘腦和延髓，導致交感神經系統興奮，發生神經源性肺水腫。結合統計學分析及本組病例特點上看，發病到接受手術的時間、術中液體量及術中液體量／手術持續時間是可能是通過上述因素來促進ANPE發生的。發病到接受手術的時間短，患者處于應激狀態，具備發生ANPE的條件，加之麻醉及急診手術等因素的作用，促進ANPE的發生；術中液體量過多以及輸液速度可以導致循環超負荷，促進ANPE的發生。病例組中有8例的動脈瘤位于Willis環，從解剖上講，該類患者的出血更容易損傷下丘腦等結構，導致ANPE，但統計學分析卻未顯出意義；再者，患者的手術方式、兩組病例的手術持續時間未顯出統計學意義。可能由于樣本量少，尚不能肯定三者在ANPE的發生中有促進作用。因而，對于急診行動脈瘤栓塞的患者，尤其要注意術中液體量及術中補液速度的管理。

表1 病例組與對照組的數據對比

圖1 A、B：CT提示蛛網膜下腔出血，C、D、E：右側后交通動脈瘤，并予以支架輔助彈簧圈栓塞術

圖2 A、B：發病時 CT提示肺部滲出；C、D：治療后 CT提示肺部滲出吸收

回顧本組病例的治療方面，中樞原發因素和肺水腫的治療同時兼顧是一個重要的原則，著重從以下方面進行。

良好的通氣有利于肺水腫的消退，同時有利于顱內壓的減退［5］。氣管插管的留置可以改善通氣，增加患者的氧流量。在呼吸機的應用方面，注重PEEP的設定，PEEP有利于CO2排出，防止肺泡萎縮，但需掌握PEEP范圍，過大可導致過度通氣，減少回心血量；不足或不同步可導致胸腔負壓進一步增加，加重肺水腫［6］。在設定過程中，主要根據肺部滲出情況及年齡，對于滲出比較重及患者年齡較大的患者，設定了較高的PEEP，除了有利于肺水腫的消退，同時有力減少了心衰的發生。

12 例患者入院后即行動脈瘤栓塞術，消除再次發生SAH的可能性。對于顱高壓的治療，予以甘露醇、白蛋白及速尿的配合運用，并運用腰穿廓清腦脊液，同時有利的防止CVS的發生。CVS的治療，推薦大劑量尼膜同治療。文獻報道尼莫地平預防和治療SAH后CVS的作用是通過減少鈣離子向缺血神經元的內流和改善微小側支血流來實現［7］。CVS 能夠誘發顱高壓，引發神經功能損傷，是SAH主要致死、致殘因素之一［8］。應用尼莫地平防治 SAH 后 CVS 必須達到中等劑量（0.5mg／h）及以上才有較好的效果［9］。我們推薦給予速度是大于6 mL／h（1.2mg／h）。 當發生低血壓現象，給予多巴胺進行維持升壓，12例患者經治療后，未遺留神經功能損傷。

液體量的控制是該類患者治療又一要點，SAH的治療強調“3H”治療，即高血壓、高血容量、高血液稀釋度，但液體量過多會加重肺水腫，二者相矛盾。本組病例嚴密監測CVP的變化，筆者的經驗是使血壓保持在140mmHg左右，補液量在2000 mL左右，中心靜脈壓維持在12 cmH2O以下，這樣既保證足夠的液體量，有利于SAH的治療，同時又防止加重肺水腫。

激素既可降低肺毛細血管通透性，減輕肺水腫，也可有效防治腦水腫，阻斷肺水腫－腦水腫的惡性循環［10］。本組病例均用大劑量的甲強龍，并在3 d后減量運用，需要強調是在治療過程中需要運用質子泵抑制劑。適當應用廣譜抗生素預防感染。ANPE患者病情多較重，需長期臥床等，易并發感染，適當的抗生素運用有利于并發癥的發生。

另外，本組均入住監護室，護理上密切觀察患者的呼吸道情況，及時清除呼吸道分泌物，從而保證了氧供，有利于患者肺水腫的消退。

因此，對于急診行動脈瘤栓塞的患者，尤其要注重術中液體量及術中補液速度的管理。治療方面需同時兼顧中樞原發因素和肺水腫，保持機體氧供應、解除中樞損傷因素、應用腎上腺皮質激素、抗生素及加強氣道護理等對降低SAH并發ANPE患者的病死率起到至關重要的作用。

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R741.05

A

10.3969 ／j.issn.1002－0152.2012.06.010

* 廣東省中醫院神經三科（廣州 510120）

△ 廣東省人民醫院神經外科

（E-mail：89623538＠qq.com ）

2011－12－28）

甘章平）

·論 著·