復發性家族性顱內動脈瘤的血管內栓塞治療（附13例報告）☆

張炘 段傳志 李鐵林 何旭英 李西峰Tamrakar Karuna 羅斌 龍霄翱 顧大群 蘇世星 賴凌峰

復發性家族性顱內動脈瘤的血管內栓塞治療（附13例報告）☆

張炘*段傳志*李鐵林*何旭英*李西峰*Tamrakar Karuna*羅斌*龍霄翱*顧大群*蘇世星*賴凌峰*

支架 家族性顱內動脈瘤 復發 血管內治療

家族性顱內動脈瘤（familial intracranial aneurysm，FIA）被認為是一種與遺傳有關的先天性疾病。與散發顱內動脈瘤相比，FIA破裂率高［1］。隨訪研究發現，在復發動脈瘤患者中，30%的患者其家族中有一個或多個家族成員出現過動脈瘤性蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），甚至存在2次以上的動脈瘤復發［2］。回顧分析1999年3月至2010年7月，我院神經外科13例復發性FIA的診治資料，現將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析1999年3月至2010年7月我院神經外科住院部接受彈簧圈栓塞治療的顱內動脈瘤1721例，其中FIA 58例，散發動脈瘤1663例。207例患者影像學隨訪發現動脈瘤復發，其中18例為FIA，189例為散發動脈瘤。復發的18例FIA有5例放棄進一步治療，剩余的13例接受不同治療策略（圖1）。FIA的診斷標準符合［3］：其家族成員中至少2個或2個以上一級親屬證實發生過顱內動脈瘤性SAH。接受單純彈簧圈栓塞治療的6例復發性FIA患者男2例，女4例，年齡在 38～ 66 歲，平均（55.3 ± 9.9）歲。包括 3 例后交通動脈（posterior communicating artery，PcoA）動脈瘤，2例前交通動脈（anterior communicating artery， AcoA）動脈瘤，1 例基底動脈（basilar artery，BA）頂端動脈瘤。其中1例復發多達3次，5例復發2次；6例接受單純彈簧圈栓塞的FIA的基本臨床特征見表1。接受支架輔助彈簧圈栓塞的7例復發性FIA患者中男4例，女 3 例，年齡在 42～ 65 歲，平均（52.4 ± 7.6）歲。 接受支架輔助栓塞治療的全部7例復發性FIA包括后4例PcoA動脈瘤、1例AcoA動脈瘤、1例大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）動脈瘤和1例大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）動脈瘤。患者入院時均表現為動脈瘤性SAH。FIA復發類型包括：6例瘤頸部生長和1例動脈瘤再通。其中4例患者表現為單純彈簧圈栓塞后第2次復發。全部7例患者在行單純彈簧圈栓塞治療復發后均接受支架輔助治療。7例接受支架輔助栓塞的FIA的基本臨床特征見表2。

1.2 術前準備 術前行常規DSA檢查以明確FIA復發類型、部位、大小。選擇所需支架種類、彈簧圈大小、型號、數量等。支架 包 括 5 個 Neuroform 支 架 （Boston Scientific／Target， Fremont，CA）、1 個 Enterprise支架 （Cordis Neurovascular， Miami Lakes，Fla）和 1 個 LEO 支架（Balt Extrusion，Montmorency，France）。所有患者術前3～5 d予阿司匹林（300mg／d）加氯吡格雷片（75 mg／d）口服。術前2 h開始持續靜脈泵注尼莫地平（1～3mL／h），術后繼續 24 h。

1.3 支架置入方法 全身麻醉，用Seldinger技術作股動脈插管，插管后即刻肝素化，靜脈首次注射劑量5 000 U，先用豬尾巴導管行主動脈弓及弓上大血管造影檢查，然后用5F造影管依次行鎖骨下動脈、頸總動脈、頸內、外動脈及椎動脈造影，進管過程均在透視下進行。常規造影檢測完畢后，在示蹤圖下將6F Envoy 導引 導管 （Excelsior SL-10； Boston Scientific／Target Therapeutics， Fremont， Calif）置于載瘤動脈，撤出導絲，置換支架，在導管的推送下將支架置于載瘤動脈，使其完全覆蓋瘤頸。然后通過網孔逐漸釋放彈簧圈，直至動脈瘤完全或接近完全閉塞。術后患者送入ICU留觀24 h。術后予低分子肝素5 000 U皮下注射（12 h 1次），持續3 d，之后所有患者行雙重抗血小板：阿司匹林（100mg／d）加氯吡格雷（75mg／d）。 3～ 6 個月后根據隨訪造影結果決定氯吡格雷服用時間，若無載瘤動脈狹窄，則僅予口服阿司匹林（100mg／d），并定期檢測凝血情況。

1.4 臨床及影像學隨訪 所有患者術后定期行DSA或者MRA和臨床隨訪。第一期隨訪階段為術后3個月、6個月；第二期隨訪階段為第一期隨訪后1年；第三期隨訪階段第二期隨訪后2年。栓塞程度采用改良的Raymond scale標準分3級［4］：1級，完全閉塞，動脈瘤不顯影；2級，瘤頸部少許造影劑滯留，但是瘤體不顯影；3級，瘤體內造影劑充盈。

2 結果

2.1 栓塞結果 7例患者均成功置入1枚支架，支架均完全覆蓋瘤頸。4例先置入支架，再通過網眼進行彈簧圈栓塞（圖2）；2例釋放彈簧圈后再置入支架 （圖3）；1例在植入支架后置入4枚彈簧圈，DSA發現頸部造影劑滯留，通過網眼予補充置入第5枚彈簧圈后達到致密栓塞（圖4）。其中1例患者在DSA隨訪時左側后交通動脈發現一新生動脈瘤，予置入1枚彈簧圈，DSA顯示接近完全栓塞。術后DSA結果顯示，5例完全栓塞，1例接近完全栓塞，1例少許造影劑留滯。術中1例在置換支架后推送過程中出現短暫性載瘤動脈段Ⅱ級痙攣，予加倍尼莫地平滴注10min后血管逐漸擴張。1例患者出現術后輕微頭痛，頭顱CT未見明顯出血或者梗死灶，隨后疼痛不適逐漸消失。其余患者未發現其他嚴重術中并發癥。另外接受單純彈簧圈治療的6例復發性FIA患者術中、術后也未發現明顯的并發癥。

2.2 隨訪結果 6例接受單純彈簧圈栓塞治療的患者中5例接受 DSA 隨訪，1例失訪，隨訪 6～ 39個月，平均（19.0± 11.5）

圖2 突發SAH（Hunt and Hess GradeⅢ）。A，DSA顯示一大小為12mm×8mm的右側PcoA動脈瘤；B，球囊輔助下置入5枚彈簧圈達到致密栓塞；C，4個月DSA隨訪顯示動脈瘤再通，造影劑流入瘤腔；D、E，植入1枚 Neuroform stent支架（白色箭頭）后，微導絲（黑色箭頭）通過網眼置入4枚彈簧圈；F，即刻DSA結果顯示動脈瘤接近完全閉塞。

圖 3 突發 SAH （Hunt and Hess Grade II），DSA顯示一大小為18mm×16mm的左側PcoA動脈瘤。A，首次致密栓塞后，12個月DSA隨訪顯示動脈瘤頸部生長；B-C，置入7枚彈簧圈（黑色箭頭）后，借助微導絲（白色三角箭頭）植入1枚Neuroform stent支架（白色箭頭）；D，即刻DSA結果顯示動脈瘤致密栓塞；E，6個月DSA隨訪顯示動脈瘤完全閉塞（白色箭頭），載瘤動脈通暢無狹窄；F，24個月DSA隨訪顯示動脈瘤與載瘤動脈完全孤立（白色箭頭）。

圖4 突發SAH（Huntand HessGradeⅡ）。A，DSA顯示一大小為6 mm×3mm的右側雙葉狀PcoA動脈瘤；B，置入6枚彈簧圈達到致密栓塞；C，18個月DSA隨訪顯示動脈瘤復發，頸部生長、彈簧圈壓縮；D-E，再次植入5枚彈簧圈后達到完全閉塞；F，31個月DSA隨訪顯示動脈瘤再次復發；G，4枚彈簧圈栓塞后DSA顯示兩次栓塞后的彈簧圈網團之間出現一小溪狀造影劑滯留；H，觀察數分鐘后造影劑滯留消失，動脈瘤完全閉塞；I，5年DSA隨訪顯示動脈瘤頸部增寬、瘤頸生長；J-K，置入1枚LEO支架（白色箭頭）后，經網眼置入4枚彈簧圈（黑色箭頭）后發現造影劑滯留，予補充填入第5枚彈簧圈；L，即刻DSA結果顯示動脈瘤致密栓塞；M-N，6個月和33個月DSA隨訪顯示動脈瘤完全閉塞（白色箭頭），載瘤動脈通暢無狹窄。

圖1 復發的FIA的治療策略個月，其中1例術后半年出現發作性頭痛，但DSA隨訪未見動脈瘤復發；7例接受支架輔助栓塞的患者全部接受DSA隨訪4～ 57個月，平均（20.1±19.6）個月。 DSA 隨訪結果顯示 6例不顯影（其中1例與載瘤動脈完全孤立，圖3－F），1例少許造影劑滯留，但未達到復發標準，隨訪完全閉塞6／7。此外，其中1例隨訪中頭顱MRI發現右側基底節區微小缺血灶，但是未發現明顯的神經功能缺損癥狀。1例患者在術后4個月因再發顱內動脈瘤性SAH死亡，高度懷疑為另一單純彈簧圈栓塞的左側后交通動脈段新生動脈瘤破裂所致。除此之外，所有患者（包括接受單純彈簧圈栓塞及支架輔助栓塞的患者）在隨訪中未發現載瘤動脈閉塞、支架移位等其他并發癥。

3 討論

FIA最早由Chambers于1954年首次描述［5］。FIA受基因和環境影響，好發于女性，其發病率為散發人群的四倍，破裂風險明顯高于散發顱內動脈瘤，而且破裂多發生在早期［1］。一項隨訪研究發現，在復發的顱內動脈瘤中，有1／3的患者有動脈瘤性SAH家族史［5］，而且存在動脈瘤復發易感傾向。

目前，血管內栓塞是治療動脈瘤的重要方法之一，但是，單純彈簧圈栓塞 的 首次完全 栓塞率 僅 為 63.5%～ 75.8%［6－8］，而且容易復發。研究表明，接受單純彈簧圈栓塞的患者顱內動脈瘤的復發率高達 20.8%～ 28.6%［9］，即使致密栓塞，復發率也高達 22.0%［8］。 約 31.76%～ 49.4%的復發患者需要接受第二次甚至第三次治療［9，10］。復發再通仍然是單純彈簧圈栓塞的一大缺點。本研究在首次復發后接受進一步治療的13例FIA中，支架輔助栓塞的4例FIA完全致密栓塞，隨訪也未見復發，接受彈簧圈栓塞的9例患者中4例第二次復發（圖1），進一步表明FIA除了存在復發易感外，單純彈簧圈栓塞遠期效果欠佳。

表1 6例接受單純彈簧圈栓塞的FIA臨床特征及治療結果

表2 7例接受支架輔助彈簧圈栓塞的FIA臨床特征及治療結果

球囊輔助栓塞雖然能有效提高致密栓塞率［11］，而且適用于寬頸動脈瘤和巨大動脈瘤以及不規則動脈瘤的治療，但是，遠期隨訪表明，球囊輔助栓塞并不能有效降低動脈瘤的復發率。相比之下，支架輔助彈簧圈栓塞不但能提高栓塞率，而且還能夠改變血流方向，使瘤頸部血流沖擊速度減慢，從而有助于載瘤動脈重建［12］，使得動脈瘤內更容易形成血栓，因此可以提高隨訪期間動脈瘤完全閉塞率。此外，支架的生物重塑效應（又稱內皮化）可以使得纖維組織覆蓋支架，從而使得動脈瘤孤立，從根本上治愈動脈瘤，阻斷其復發。由此可見，支架輔助栓塞更適合于易復發性動脈瘤和FIA的治療。隨訪研究證實，支架輔助彈簧圈治療后動脈瘤的復發率只有6.78%～ 14.9%［7，13］。 Piotin M 等［6］對 比 了 接 受 支 架 輔 助 治 療（216例）和未接受支架輔助治療的動脈瘤（1109例）隨訪結果后發現，兩組復發率分別為 14.9%（17 of 114）和 33.5%（259 of 774）。還有研究表明，支架輔助栓塞后動脈瘤存在逐步漸進性閉塞傾向［13，14］。 我們的 7例 FIA中，長期隨訪研究發現，動脈瘤完全閉塞率由原來的5／7上升至6／7，其中6例動脈瘤不顯影（其中1例與載瘤動脈完全孤立）。盡管1例存在造影劑滯留，但是仍處于穩定狀態，也證實了支架輔助栓塞在治療復發性FIA中的有效性和穩定性。

但是，支架輔助治療也有它固有的缺陷，例如載瘤動脈狹窄甚至閉塞［14，15］，因支架而導致的血栓性疾病，究其原因可能是由于支架置入后未能嚴格服用抗凝藥而導致載瘤動脈內血栓形成，動脈管腔狹窄，甚至造成載瘤動脈閉塞。此外，長期服用抗凝藥也可能導致出血性疾病。研究表明［14，15］，支架輔助治療的動脈瘤中，動脈狹窄發生率為0%～22%，血栓性事件為0%～22.22%，出血性事件為0%～18.92%。本組研究中主要并發癥發生2／7，長期的隨訪研究中沒有發現動脈狹窄和載瘤動脈閉塞，僅有1例出現無癥狀性腦梗死，經過仔細詢問病史，患者在出院隨訪過程中未能嚴格口服抗血小板藥，標準服藥4周后因經濟原因自行停用氯吡格雷，術后第一期臨床隨訪后又重新開始口服兩組抗血小板藥。這可能可以解釋發生缺血性病灶的原因。另1例患者于支架植入術后4月因再發SAH而死亡，考慮為未行支架輔助治療的左側后交通動脈瘤破裂出血可能性大。其余5名患者長期影像學隨訪顯示支架輔助治療的動脈瘤閉塞穩定，其中1例動脈瘤完全孤立。

綜上所述，FIA早期破裂率高、存在易復發傾向，單純彈簧圈栓塞治療遠期效果欠佳。多數復發性FIA的復發部分近似寬頸動脈瘤，非常適合支架輔助治療。我們的結果也證實，支架輔助彈簧圈栓塞復發性FIA療效顯著、安全可行，但其長期穩定性有待進一步證實。術后嚴格雙重抗血小板治療以及定期影像學隨訪有利于預防術后并發癥、及時發現動脈瘤變化情況以便及時更改治療策略。本研究側重于初步探討支架輔助彈簧圈栓塞復發性FIA有效性和安全性，由于樣本量偏小，部分患者未能遵循嚴格的隨訪期限進行隨訪，可能遺漏了并發癥的收集，因此期待今后進一步大樣本、多中心、更加全面系統的研究。

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10.3969 ／j.issn.1002－0152.2012.06.014

☆ 廣東省自然科學基金項目（編號：8251051501000012）

* 南方醫科大學珠江醫院神經外科、廣東神經醫學研究所、廣東省腦功能修復與再生重點實驗室（廣州 510282）

（E-mail：doctor＿duanzj＠163.com）

R651 （

2011－11－22）

A （責任編輯：甘章平）

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