上矢狀竇硬膜外血腫手術止血方法探討

杜春富 吳建兵 曹毅 羅麗 趙鶴翔 鄭宏偉 楊旭 高晉健

上矢狀竇硬膜外血腫手術止血方法探討

杜春富*吳建兵*曹毅*羅麗*趙鶴翔*鄭宏偉*楊旭*高晉健*

目的 對上矢狀竇硬膜外血腫的手術止血方法進行探討。方法 將30例上矢狀竇硬膜外血腫患者隨機分為實驗組和對照組，各組15例。實驗組采取新的止血方法：根據竇壁纖維構成特點，采取減少縫合竇壁裂口，以“搭架支撐”壓迫為主，將單個骨瓣一分為二，利用骨瓣來壓迫止血的方法來止血。對照組采取傳統的縫合竇壁裂口的方法來止血。并對患者術中出血量、預后情況進行比較。結果 30例患者無再次手術者。出血量小于800 mL者，實驗組11例，對照組4例；出血量大于800 mL者，實驗組4例，對照組11例。兩組患者間不同出血量的分布有差異（P＜0.05）。根據GOS評分評估，實驗組痊愈13例，實驗組輕殘2例；對照組痊愈9例，輕殘5例，兩組患者均無重殘者。兩組患者愈后情況分布無差異（P＞0.05）。結論 上矢狀竇硬膜外血腫采用新的手術止血方法，有別于傳統的止血方法，并降低了手術風險，利于患者恢復。

上矢狀竇 硬膜外血腫 止血方法

上矢狀竇硬膜外血腫按照傳統手術處理出血多，止血困難，常使醫生陷于被動局面［1］。在縫合大裂口時，易引起致命性大出血，死亡率高達41%［2］。手術方式的選擇、手術技巧、止血步驟是決定手術成功與否的關鍵［3］。我們根據上矢狀竇竇壁纖維構成的特點，采取減少縫合竇壁裂口，以“搭架支撐”壓迫為主，將單個骨瓣一分為二，通過骨瓣來壓迫出血點的止血方法，取得良好效果，現報道如下。

l 臨床資料

1.1 一般資料 選擇30例上矢狀竇硬膜外血腫患者，年齡20～65歲，體質量40～85 kg，術前貧血、有嚴重合并傷需術前輸血、有明顯腦挫裂傷者均予以排除。30例患者中，鈍物擊傷10例，車禍傷9例，跌落傷11例。CT檢查：頭蓋骨線形骨折12例，粉粹性骨折3例，均無異物刺入上矢狀竇。血腫都位于額、頂、枕部上矢狀竇外。按隨機數字表法分為實驗組和對照組，各組15例。實驗組入院時GCS評分13～15分者5例，9～12分者4例，3～8分者6例，采取減少縫合竇壁裂口，以“搭架支撐”壓迫為主，減小單個骨瓣大小的新的手術止血方法。對照組入院時GCS評分13～15分者5例，9～12分者5例，3～8分者5例，采取傳統的縫合止血方法。實驗組與對照組的年齡、性別、體質量、身高、術前血腫量、出血部位、入院GCS評分無統計學差異（P ＞ 0.05）。 見表 1。

1.2 手術方法 全麻插管后，額、頂前部硬膜外血腫患者取仰臥位，頭高足低，盡量保證血腫位于身體最高處，頂后、枕部硬膜外血腫患者取俯臥位，同樣使血腫位于身體最高處，血腫矢狀位上前后徑大于15 cm時，皮瓣取矢狀竇上直切口，血腫直徑小于12 cm取方瓣 （或馬蹄瓣），注意頭皮供血充分。實驗組跨矢狀竇開瓣時應注意冠狀位上骨瓣寬度不超過8 cm，若骨瓣在矢狀位上超過10 cm應將骨瓣在矢狀位上一分為二，先取前一骨瓣，或相對容易處理的一端骨瓣，充分懸吊硬膜，再清除血腫，回納固定骨瓣，懸吊兩塊骨瓣間的硬膜于前一骨瓣，之后取下一骨瓣，以減少出血。若骨瓣矢狀線已分離，也可將骨瓣分為左右兩塊，在矢狀位上應懸吊矢狀竇頂壁外硬膜，該位置已在骨瓣內，應先預留懸吊線，再固定于顱骨。血腫清除時，注意矢狀竇上血腫可少量殘留，矢狀竇上裂口小于1.5～ 2.0 cm 者不予縫合，0.5 cm 以下者按傳統止血方法，直接用明膠壓迫止血，0.5～2 cm裂口呈線形者，不采取傳統的縫合止血，用網狀腦膜補片（腦膜上打孔形成）覆蓋于裂口處，將大裂口轉化為小裂口，再予明膠壓迫止血，若裂口缺損大，不規則，則用完整腦膜補片＋明膠＋小張鈦網（邊緣大于裂口1 cm左右）壓迫止血；大于2 cm裂口者，只需間斷縫合，使其裂口小于 1.0～ 1.5 cm，然后用上述方法處理。對于冠狀位上較寬的骨瓣，打孔懸吊硬膜。

對照組按照傳統方法［4］，用跨竇大骨瓣開顱取整塊骨瓣，破口≤0.5 cm可用EC膠和筋膜粘連壓迫或可吸收止血紗布壓迫止血；破口＞0.5 cm、尚規整者予直接縫合；缺損較大者予筋膜修補再覆以明膠海綿或可吸收止血紗布加以固定，或將硬膜反折縫合至對側硬膜上，有滲出處用EC膠粘連。

1.3 觀察指標 一般指標：年齡、性別、體質量、身高、術前血腫量、入院GCS評分情況。術中出血量：通過引流瓶液體量和沖洗液液體量的差值來計算。輸血情況：兩組患者輸血前、后及術后均檢測血常規，血紅蛋白低于70 g／L予以輸血治療。隨訪1年后，行GOS評分。

1.4 統計分析 采用SPSS 18.0分析。計量資料用±s表示，兩組間比較采用t檢驗；兩組間不同出血量的患者例數和預后GOS評分用秩和檢驗。檢測水準 α ＝ 0.05。

2 結果

2.1 術中出血量 出血量小于800 mL，未輸血者：實驗組11例，對照組4例。出血量在800～1200 mL者：實驗組4例，對照組 5例；出血量在1201～1600mL者：實驗組0例，對照組4例；出血量在1600mL以上者：實驗組0例，對照組2例，兩組患者間不同出血量的分布有差異（P＜0.05）。兩組患者輸血前、后及術后均檢測血常規，血紅蛋白低于70 g／L予以輸血治療。見表2。

2.2 愈后情況 隨訪1年，根據GOS評分，實驗組痊愈13例，對照組痊愈9例；實驗組輕殘2例，對照組輕殘5例，兩組患者均無重殘者。兩組患者愈后情況分布無差異（P ＞ 0.05）。

3 討論

3.1 上矢狀竇硬膜外血腫死亡率高的原因 上矢狀竇由硬腦膜的骨膜層和腦膜層分離形成［5］，前三分之一縱行膠原纖維多、橫行膠原纖維少，后三分之二相對不明顯，頂壁厚薄不均，甚至部分竇壁內還有引流靜脈，一旦出血，竇壁可出現各種形狀的裂口，不容易止血，且其靜脈竇壁無平滑肌，損傷后竇壁堅韌不易回縮，出血難以制止。隨著血腫的增大，不斷剝離上矢狀竇，造成新的撕裂以及拉斷導血管，產生繼發性出血，使血腫不斷增大。另外血腫壓迫上矢狀竇，影響靜脈回流，更加速出血，呈惡性循環，導致循環衰竭而亡。

3.2 上矢狀竇硬膜外血腫手術的切口選擇和止血技巧 我們的結果表明，實驗組新的止血方法和傳統方法在四種不同出血量情況下的分布是有差異的。同時，隨訪1年，根據GOS評分，兩組患者間愈合情況無差異，考慮和樣本量少有關系。

本研究中，對照組按照傳統方法，用跨竇大骨瓣開顱取整塊骨瓣，將大于0.5 cm的裂口全部縫合，縫針較密，耗時長，故出血多，又因跨竇大骨瓣開顱取整塊骨瓣后縫合裂口，若裂口較大，縫合后使竇腔縮小，術后血液回流欠通暢，腦水腫發生率高、持久，影響患者預后。實驗組選擇不同的切口，在跨矢狀竇開瓣時注意冠狀位上骨瓣寬度不超過8 cm，將單個骨瓣在矢狀位上一分為二，逐個懸吊硬膜、清除血腫和止血，用網狀腦膜補片及鈦網覆蓋裂口，讓大的裂口變小，起到搭建支架作用，手術止血又快又好，并使壓上去的明膠、補片等不至于壓入竇內或壓縮竇腔。

表1 患者一般情況

表2 患者術中、術后情況

根據經驗，小于2 cm的裂口通常不予縫合，大于2 cm的裂口只是間斷縫合，為其搭建一支撐止血用的支架即可。矢狀竇受雙側腦組織和大腦鐮的支撐，使其止血可用較大壓力壓迫止血點，其竇腔不易明顯縮小，尤其竇腔呈三棱形更不易使其壓縮，而能使其明顯壓縮的力已足夠壓迫止血。所以，小于0.5 cm的裂口止血用明膠壓迫止血，0.5～2.0 cm的裂口可用腦膜補片（或骨膜）、鈦網和明膠壓迫止血。部分病例將補片用空針頭或剪刀在其上打孔，使其呈篩網狀，再覆以明膠，其作用類似于縫合竇壁的破裂口，使大裂口變小，并且覆蓋的明膠不會陷入竇內被血沖走，竇壁與補片間的積血吸除更充分。補片兩側與硬膜縫合，再依次放明膠、鈦網，鈦網縫合固定于竇兩側硬膜上，這樣既起到壓迫止血作用，又不會壓縮竇腔。同時，補片具有一定張力，從而易于止血，也可減少止血層的厚度。部分病例裂口大且不規則，采用稍寬于竇壁的鈦網直接覆蓋在較大裂口的竇壁上，再依次覆以明膠、棉片，吸引器壓迫吸除明膠內積血，很快達到止血目的。止血后適當在兩側用絲線固定鈦網，則止血充分又牢固。

3.3 上矢狀竇硬膜外血腫手術的硬膜和血腫處理技巧 因矢狀竇兩側有較多引流靜脈、蛛網膜顆粒和腦膜夾層內靜脈，懸吊硬膜時應特別小心，避免引起新的出血。由于在懸吊硬膜時大腦鐮有向下牽拉的作用，頂部硬膜通常不能象其他部位硬膜具有較大的延展性，故根據經驗采取單個骨瓣前后徑通常不超過10 cm，冠狀位上不超過8 cm，這樣大大減少了顱骨與硬膜間的腔隙，便于壓迫止血。術后硬膜外止血物的厚度較薄，不用擔心止血物對大腦的壓迫。當矢狀竇上血腫前后徑較大時，分為前后兩個骨瓣，先處理其中一骨瓣下的血腫，這樣可減少出血。血腫清除時，在竇壁上最好適當殘留，通常用刀片將血腫分次小塊削下，殘留薄層血腫于竇壁上，這樣，血腫自身就起到了止血物的作用，減少了手術出血。

對照組按照傳統的方法取大骨瓣［6］，難以通過骨瓣壓迫止血，因而未能降低手術風險及難度。傳統的 “鈍性”清除血腫易導致新的出血，以縫合為主的方法縫合竇壁裂口，耗時長、出血多、竇腔縮小，術后血流欠通暢，神經功能恢復差。實驗組采用“化整為零”的辦法將大骨瓣一分為二，通過骨瓣壓迫止血，從而降低手術風險及難度。強調血腫清除是用刀片 “削除”，殘留薄層血腫，而不是“鈍性”完全清除血腫；處理竇壁裂口是根據矢狀竇壁的纖維結構特點，放棄傳統的以縫合為主的方法，改為用鈦網和腦膜補片“搭架支撐”，起到良好的止血作用，減少了術中出血，又解決了術后矢狀竇通暢的問題，處理滲血不需要用傳統的電凝止血，而是以充分懸吊硬膜止血。只要硬膜懸吊充分，顱骨與硬膜間的腔隙小，矢狀竇的出血積聚于顱骨與硬膜間的狹小腔隙很快產生較高壓力，而矢狀竇內血液壓力低約 0.5～ 0.8 kPa［7］，出血很容易就止住了，從而減少了出血，降低了手術風險及難度。

［1］ 何睿瑜，王輝.騎跨上矢狀竇硬膜外血腫的治療［J］.嶺南急診醫學雜志， 2008，13（5）：340－341.

［2］Meier U， Gartner F， Knopt W， et al.The traumatic dural sinus injury—a clinical study ［J］. Acta Neurochir （wien），1992，119（1－4）：91－93.

［3］ 譚源福，黃估鴻，陳王光，等.騎跨靜脈竇硬膜外血腫24例報告［J］.中國神經精神疾病雜志， 2002，28（4）：297－298.

［4］ 方建文，許來峰，杜兵，等.外傷性跨上矢狀竇硬膜外血腫的手術治療［J］.浙江創傷外科， 2010，15（3）：363－364.

［5］ 王忠誠.神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出社，2005：8－9.

［6］ 陳亮文，謝文淵，楊志林，等.騎跨上矢狀竇硬膜外血腫的臨床特點與治療體會［J］.中華神經醫學雜志， 2007，6（6）：739－740.

［7］ 徐潮，曹劉，吳林龍，等.上矢狀竇損傷的處理［J］.安徽醫藥， 2009， 13（12）：1522－1523.

R651

A

10.3969 ／j.issn.1002－0152.2012.06.011

* 三六三醫院神經外科（成都 610041）

（E-mail：czshulj2009＠163.com）

2012－03－02）

甘章平）

·短著述·