長沙版蒙特利爾認(rèn)知評估量表的信度、效度檢測與血管性認(rèn)知障礙理想劃界分值☆

涂秋云 靳慧 丁斌蓉 楊霞 雷曾輝白松 唐湘祁

長沙版蒙特利爾認(rèn)知評估量表的信度、效度檢測與血管性認(rèn)知障礙理想劃界分值☆

涂秋云*靳慧*丁斌蓉*楊霞*雷曾輝*白松*唐湘祁△

目的 在湖南地區(qū)缺血性腦血管病人群中進(jìn)行長沙版蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）的信度、效度檢測并初步探索其篩查血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）的理想劃界分值。方法 在長沙地區(qū)年齡≥40歲的159例缺血性腦血管病患者中進(jìn)行長沙版MoCA、簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）、認(rèn)知檢測組合（包括中國修訂韋氏成人智力量表中的計算、相似性、數(shù)字廣度、木塊圖測驗(yàn)；中國修定韋氏記憶量表中的常識和定向、邏輯記憶、視覺再認(rèn)；Stroop測試）及其他相關(guān)量表的評估。并于首次評估后的3～5周在隨機(jī)選取的30例子樣本中進(jìn)行長沙版MoCA的復(fù)評。分別計算長沙版MoCA的內(nèi)部一致性信度、重測信度、調(diào)查員信度、平行效度，并根據(jù)ROC曲線（receiver operator characteristic curve）分析探索其篩查VCI的理想劃界分值。結(jié)果 長沙版MoCA的克朗巴赫系數(shù) （Cronbach’sα）為0.846、重測信度為 0.974、調(diào)查員信度為 0.969；長沙版 MoCA與 MMSE及簡式智商的 Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.879及0.799；按照受教育年限≤6年者總分加1分，以26／27分作為診斷VCI的劃界分（≤26分存在 VCI），可得到最佳的靈敏度（90.0%）及特異度（70.9%）。以該劃界分進(jìn)行診斷的結(jié)果與臨床專家組的認(rèn)知診斷結(jié)果間的Kappa一致性系數(shù)為0.610。 結(jié)論 長沙版MoCA的信度、效度良好，適合在湖南地區(qū)缺血性腦血管病人群中進(jìn)行VCI篩查；長沙版MoCA為一個適合中國大陸人群使用的中文版MoCA，有進(jìn)一步向全國推廣使用的潛力。

蒙特利爾認(rèn)知評估量表 血管性認(rèn)知障礙 缺血性腦血管病

血管性認(rèn)知障礙 （vascular cognitive impairment，VCI）的認(rèn)知損害可涉及所有認(rèn)知領(lǐng)域，并以執(zhí)行功能損害出現(xiàn)最早且最突出［1］。然而，目前使用最多的簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）對輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）不夠敏感，且缺乏執(zhí)行功能檢查項(xiàng)目［2－3］。蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment， MoCA）是近期出現(xiàn)的針對MCI的篩查工具［4］。由于認(rèn)知篩查域全面并注重執(zhí)行功能檢查，使其在篩查VCI方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所與加拿大卒中網(wǎng) （National institute of neurological disorders and Stroke-Canadian stroke network，NINDS／CNS）關(guān)于血管性認(rèn)知障礙統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的建議中，推薦 MoCA為VCI認(rèn)知評估的 5 min方案［5］。長沙版MoCA為本研究組自行翻譯及修訂的中文版MoCA［6］，本研究的主要目的為進(jìn)一步在湖南地區(qū)缺血性腦血管病人群中對其進(jìn)行信效度檢測并初步探索其理想劃界分值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 所有樣本人群來源于2010年7月至2011年1月期間我院神經(jīng)內(nèi)科、干部醫(yī)療中心的住院患者及醫(yī)院附近社區(qū)長住居民。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥40 歲；TIA 和 ／或影像學(xué)資料（CT／MRI）證明存在缺血性腦血管病病灶；距最近一次卒中發(fā)作3個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其它可能影響認(rèn)知的腦部疾?。ㄈ绯鲅阅X血管疾病、腦積水、顱腦創(chuàng)傷、脫髓鞘疾病等）；有可能影響認(rèn)知的全身性疾病或異常（如惡性腫瘤、精神疾病、自身免疫性疾病、物質(zhì)依賴或中毒史等）；有妨礙評估正常進(jìn)行的嚴(yán)重軀體功能缺陷（如嚴(yán)重視聽障礙、失語、失用、肢體功能障礙等）。

1.2 資料收集與評估 共有3名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的評估員參與以下內(nèi)容資料收集：①一般資料及既往史、家族史、個人史等信息；②認(rèn)知評估：使用長沙版 MoCA［6］、MMSE［7］（MoCA 與 MMSE 的 評 估不在同一天或二者相隔1 h以上）、臨床癡呆評定量表（clinical dementia rating， CDR）［8］進(jìn)行認(rèn)知粗篩。對滿足MMSE得分≥29分且長沙版MoCA得分≥28分的受試者，直接歸為認(rèn)知正常組。部分滿足以上條件的受試者因自己要求或配合性好，加測邏輯記憶、5 min后延遲邏輯記憶、Stroop測試 （見后），但測試結(jié)果不影響認(rèn)知分組；對不滿足以上任意條件的受試者，加測一組詳細(xì)的認(rèn)知檢測組合，包括：龔氏中國修訂韋氏成人智力量表（Chinese revised Wechsler adult intelligence scale，WAISRC）的 計 算 （arithmetic， A）、相 似 性 （similarities，S）、數(shù)字廣度（digit span， D）、木塊圖（block design，BD）四個子測試，并根據(jù)韋氏智力量表簡式手冊中的計算方法，換算出簡式智商（IQ）；龔氏中國版韋氏記憶量表（Chinese revised wechslermemory scale，WMS-RC，test A）中的常識和定向（experience and orientation）、邏輯記憶（logicalmemory）、視覺再認(rèn)（visual recognition）三個子測試，為檢測延遲回憶功能，加測 5min 后延遲邏輯記憶；Stroop 測試［9］；③其它評估：每位受試者均接受日常生活能力量表（activity of daily living scale， ADL）［10］、社會活動功能量表（functional activities questionnaire， FAQ）［11］、流調(diào)用抑郁自評量表 （center for epidemiological survey-depression scale， CES-D）［12］、神經(jīng)精神科問卷（neuropsychiatric inventory-questionnaire version， NPIQ）［13］評估。使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale， NIHSS）［14］評估受試者的神經(jīng)功能缺損情況。對CDR評分為1分及以上者給予Hachinski缺血指數(shù)量表（Hachinski’s ischemic score， HIS）［15］評估（得分≤4分者認(rèn)為阿爾茨海默病性癡呆可能性大，予排除）；④長沙版MoCA的復(fù)評：在全部樣本中隨機(jī)抽出一個30例的子樣本，并隨機(jī)分為兩組。在第一次評估后3～5周，一組子樣本由與第一次評估相同的評估者進(jìn)行長沙版MoCA復(fù)評，以評價其重測信度；另一組子樣本由與第一次評估不同的評估者進(jìn)行長沙版MoCA復(fù)評，以評價其評估者間信度。

1.3 認(rèn)知分組 采用國際MCI工作組制定的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)［16］作為非癡呆型血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）的認(rèn)知障礙程度參考診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以北京天壇醫(yī)院近期制定的VCI診斷流程［17］協(xié)助判斷MCI程度的認(rèn)知損害是由血管性原因造成。血管性癡呆（vascular dementia，VD）的診斷參照美國國立神經(jīng)病與卒中研究所／瑞土神經(jīng)科學(xué)研究國際協(xié)會（National institute of neurological disorders and stroke-association internationale pour la Recherche et Enseignement en neurosciences， NINDS-AIREN）診斷標(biāo)準(zhǔn)［18］；認(rèn)知檢測組合中各測驗(yàn)的正常／異常判別參照Busse等［19］推薦的1個標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)準(zhǔn)。采用專家診斷法進(jìn)行認(rèn)知分組診斷：兩名臨床專家（均為神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師）在不知長沙版MoCA、MMSE得分情況下，綜合所有的評估資料、臨床資料，分別對同一參與者進(jìn)行獨(dú)立診斷。如果兩名專家的診斷意見相同，則確定診斷。如果兩名專家的診斷意見不同，則在定期舉行的研究組會議中，經(jīng)討論決定最終診斷。最終將樣本人群分為三個認(rèn)知組：認(rèn)知正常組（cognitive normal，CN）、非癡呆型血管性認(rèn)知障礙組（VCI-ND）、血管性癡呆組（VD）。

1.4 資料整理與統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。采用多元線性回歸法分析年齡、性別、受教育年限對量表初分（無加1分教育程度分?jǐn)?shù)調(diào)整）的影響；通過計算Cronbach’sα來評估長沙版MoCA的內(nèi)部一致性信度；通過首次及3-5周后復(fù)評的長沙版MoCA總分之間的相關(guān)性來評估其重測信度及調(diào)查員信度；通過計算長沙版MoCA總分與MMSE總分及簡式智商（IQ）之間的Pearson相關(guān)系數(shù)來評估平行效度；通過受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC曲線）分析進(jìn)行理想劃界分值的制定。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料 在178例參與者中，19例被排除，最終有159例納入分析（見圖1），其性別、年齡、受教育年限特征及MMSE、長沙版MoCA得分在不同認(rèn)知分組間的比較見表1：3組的性別、年齡構(gòu)成無統(tǒng)計學(xué)差異，而受教育年限、MMSE及長沙版MoCA得分在3組間有統(tǒng)計學(xué)差別。

圖1 參與者處理流程圖

表1 不同認(rèn)知分組的人口學(xué)特征及MMSE、長沙版M oCA得分比較

表2 多元線性回歸分析結(jié)果

2.2 年齡、性別、受教育年對長沙版M oCA初分的影響 在全部樣本人群中，除性別外，年齡、受教育年的回歸貢獻(xiàn)均有統(tǒng)計學(xué)意義（見表2），說明年齡、受教育年均對長沙版MoCA初分有顯著影響。然而，在CN及VCI-ND組（由于回歸方程無意義，F(xiàn) ＝ 2.211，P ＝ 0.139，排除 VD 組）中：僅受教育年對長沙版MoCA初分有顯著影響，性別、年齡均對長沙版MoCA初分無顯著影響。為彌補(bǔ)教育程度對MoCA得分的影響，原版MoCA推薦對受教育年限≤12年的受試者總分加1分。由于我國大陸人群的平均受教育程度低于加拿大人群 （本研究中受教育年限＞12年的受試者僅占19.4%），該教育年劃界值明顯不適用于我國大陸。表3示新教育年劃界值的制定過程。根據(jù)我國大陸的教育體制，將受試者分為五個教育程度亞組：0～2年文盲組、3～6年小學(xué)組、7～9年初中組、10～12年高中／中專組、＞12年高中以上組。經(jīng)組間兩兩比較（由于方差不齊，Post hoc檢驗(yàn)在SPSS中的實(shí)現(xiàn)法采用劉萬里等［20］介紹的方法）：7～9年組與 10～12年組兩組間長沙版MoCA初分無顯著差別，故將此二組合為一組（7～12年組）。再次對第二步中的四組進(jìn)行組間兩兩比較，發(fā)現(xiàn)各組間長沙版MoCA初分均有統(tǒng)計學(xué)差異。經(jīng)比較4組的長沙版MoCA初分的均值，7～12年組與＞12年組間的差別小于7～12年組與3～6年組間的差別。因此進(jìn)行第三步中的合并，最終將樣本人群分為≤6年及＞6年兩組，兩組的人群構(gòu)成比較合理（≤6年組占34.59%，＞ 6 年組占 65.41%），故本研究推薦以≤6年做為長沙版MoCA初分加1分的劃界值。

2.3 信度檢測 內(nèi)部一致性信度：長沙版MoCA的Cronbach’sα＝0.846，證明其的內(nèi)部一致性信度很好；重測信度：同一評估者對同一受試者首次及3－5周后第二次評估的長沙版MoCA總分之間的 Pearson 相關(guān)系數(shù) r＝ 0.974（P ＜ 0.01），說明其重測信度良好；調(diào)查員信度：不同評估者對同一受試者首次及3～5周后第二次評估的長沙版MoCA總分之間的 Pearson相關(guān)系數(shù) r＝0.969 （P＜0.01），說明其調(diào)查員信度較高。

2.4 效度檢測 長沙版MoCA與MMSE總分及簡式智商（IQ）之間的Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.879（P ＜ 0.01）及 0.799（P ＜ 0.01），說明長沙版 MoCA有較好的平行效度。

2.5 長沙版M oCA最佳劃界分值的制定 繪制長沙版MoCA診斷VCI的ROC曲線 （見圖2），計算 ROC 曲線下面積（AUC）為 0.892（95%可信區(qū)

表3 長沙版M oCA的6分教育程度劃界值的制定過程（n＝159）

圖2 長沙版MoCA診斷VCI的ROC曲線間：0.845～ 0.940）。ROC 曲線范圍內(nèi)不同劃界點(diǎn)所對應(yīng)的靈敏度、特異度、Youden指數(shù)（YI）見表 4。根據(jù) YI最大化原則，以26／27分 （≤26分提示VCI）作為長沙版MoCA的VCI／認(rèn)知正常劃界分最佳，對應(yīng)的靈敏度為90.0%、特異度為70.9%。為比較此劃界分診斷結(jié)果與專家診斷結(jié)果之間的一致性， 行 Kappa一致性檢驗(yàn)：Kappa值 ＝0.610 （P＜0.01），證明二者有較高一致性。

表4 長沙版M oCA診斷VCI的ROC曲線范圍內(nèi)不同劃界點(diǎn)對應(yīng)指標(biāo)

3 討論

從 2006年 MoCA 引入 我國［21］至 今 ，MoCA 在我國已得到廣泛應(yīng)用。目前我國大陸的MoCA研究尚存在以下兩大問題：版本不統(tǒng)一，使各研究結(jié)果缺乏可比性；各版本的常模及信效度分析均不完善。因此，對長沙版MoCA進(jìn)行信效度檢測并探索理想劃界分值具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

本研究重新評估了年齡、性別、受教育年限對長沙版MoCA初分的影響。發(fā)現(xiàn)在總樣本中年齡、受教育年限均對長沙版MoCA初分有顯著影響，考慮本結(jié)果可能與總樣本中高齡者的平均腦血管病嚴(yán)重程度較低齡者嚴(yán)重有關(guān)。而在CN及VCIND兩個認(rèn)知組中，僅受教育年限對長沙版MoCA初分有顯著影響。該結(jié)果與國外的前期研究結(jié)果［22－23］相似。 我國的溫洪波等［24］的研究發(fā)現(xiàn)：在正常人群中年齡和受教育程度均對MoCA得分有顯著影響，而在MCI人群中只有受教育程度對MoCA得分有顯著影響。

本研究證明長沙版MoCA有良好的內(nèi)部一致性信度（Cronbach’s α ＝ 0.846）、重測信度（0.974）及操作者間信度 （0.969）。該結(jié)果與其它版本的MoCA結(jié)果 相 似 ：前 期 研 究［4，23，25－29］發(fā) 現(xiàn) MoCA 的Cronbach’s α 界于 0.72［23］～ 0.90［27］、重測信度界于 0.75［25］～ 0.96［23］、操作者 間 信 度 界 于 0.81［29］～0.92［28］。 本研究通過使用兩個與 MoCA 有相似性質(zhì)的認(rèn)知測評工具作為對照，評估長沙版MoCA的平行效度。長沙版MoCA總分與MMSE總分及簡式智商之間均存在高度相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù)分別 為 0.879及 0.799， 說明其平行效 度 良 好 。MMSE是最常見的MoCA平行效度檢測工具，前期研究［4，25－27，30］發(fā)現(xiàn) MMSE 與 MoCA 總分之間存在中、高度相關(guān)：Pearson 相關(guān)系數(shù)界于 0.65［25］～ 0.87［4］。除MMSE外，許多其它工具也被用于MoCA效度檢測，如阿爾茨海默病評估量表－認(rèn)知分量表（Alzheimer’s disease assessment scale-cognitive，ADAS-Cog） （r＝ －0.76）A、劍橋認(rèn)知量表（Cambridge cognitive examination， CAMCOG）（r ＝ 0.937）［28］等。

本研究推薦以≤6年為長沙版MoCA初分加1分的劃界值，該界值與香港版［23］及韓語版［25］的界值相同。根據(jù)ROC分析，本研究推薦以26／27分為 VCI／認(rèn)知正常的劃界分，可使靈敏度（90.0%）、特異度（70.9%）達(dá)到最佳平衡。由于語言、版本及受試人群的不同，許多MoCA版本也對劃界分值進(jìn)行了調(diào)整：香港版及韓語版分別將該劃界分值調(diào)整為 21 ／22 分［23］及 22 ／23 分［25］。 我國大陸的研究中，張立秀［31］、王延平［32］、王益［33］等分別將劃界分值調(diào)整為 24／25分 （香港版）、20／21分 （協(xié)和版）、23／24 分（版本未說明）。

本研究尚存在以下不足：由于癡呆組樣本數(shù)較少（僅16例），不夠制定VCI-ND與VD間劃界分值的樣本量。故本研究僅制定了長沙版MoCA診斷VCI的劃界分值；本研究的樣本人群僅限于一個地區(qū)（湖南）及一種病種（缺血性腦血管?。怪贫ǖ膭澖绶种档膽?yīng)用范圍受到一定限制。長沙版MoCA真正在全國范圍內(nèi)推廣使用尚需建立全國多地區(qū)、多病種的更大規(guī)模常模。

綜上：長沙版MoCA的信度、效度良好，適合在湖南地區(qū)缺血性腦血管病人群中進(jìn)行VCI篩查；長沙版MoCA為一個適合中國大陸人群使用的中文版MoCA，有進(jìn)一步向全國推廣使用的潛力。

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The study on reliability， validity of M ontreal Cognitive Assessment （Changsha Version） and prelim inary exploration of its optimal cutoff score for detecting vascular cognitive im pairment.

TU Qiuyun， JIN Hui， DING Binrong， YANG Xia， LEIZenghui， BAISong， TANG Xiangqi.Department of geriatrics， The Third Xiangya Hospital，Central South University， Changsha 410013.China.Tel： 0731－8618837.

ObjectiveTo examine the reliability， validity of Montreal Cognitive Assessment （Changsha Version） （MoCA-CS） in patientswith ischemic cerebrovascular disease in Hunan province and explore its optimal cutoff score for detecting vascular cognitive impairment （VCI）. M ethods MoCA-CS， Mini-Mental State Examination（MMSE）， a detailed neuropsychological battery （including 4 sub-tests of Chinese revised Wechsler Adult Intelligence Scale： block design， digit span， similarities， and arithmetic； 3 sub-tests of Chinese revised Wechslermemory scale：logicalmemory test and 5min delayed logicalmemory， experience and orientation， visual recognition； stroop tests） and several related scaleswere conducted in 159 patientswith ischemic cerebrovascular disease （all≥40 years old） to evaluate their cognitive function.MoCA-CSwas then re-tested in a random ly selected sub-sample （contained 30 people） 3－5 weeks after the first time cognitive estimation.The internal consistency reliability， test-retest reliability， inter-rater reliability， concurrent validity of MoCA-CSwere calculated.Based on receiver operator characteristic curve （ROC） analysis，we explored MoCA-CS’s optimal cutoff score for detecting VCI. Results The Cronbach’s α of MoCA-CSwas 0.846.The test-retest reliability and inter-rater reliability of MoCA-CSwere 0.974 and 0.969， respectively.The concurrent validity of MoCA-CSwas estimated by correlating its final scores with scores of MMSE and simplified intelligence quotient（S-IQ）， both showed high correlation （r＝ 0.879 for MMSE and r＝ 0.799 for S-IQ）.Itwas recommended adding 1 point to total scores of MoCA-CS for subjects with ≤6 years of education.26／27 （sensitivity 90.0%， specificity 70.9%） was recommended as optimal cutoff score for detection VCI （≤26 indicates VCI）.The consistency between diagnose results of clinical experts and MoCA-CSwas good （Kappa ＝ 0.610）.Conclusions MoCA-CS has good reliability and validity，and is suitable for screening VCI in patientswith ischemic cerebrovascular disease in Hunan province.MoCA-CS has the potential to further apply in the wholemainland China.

Montreal cognitive assessment（MoCA） Vascular cognitive impairment（VCI） Ischemic cerebrovascular disease

R749.1

A

10.3969 ／j.issn.1002－0152.2012.06.005

☆ 湖南省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號：11JJ5081）；湖南省發(fā)展與改革委員會項(xiàng)目（08高技）（編號：湘財企指［2008］149號）；中南大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文創(chuàng)新資助項(xiàng)目（編號：2010ssxt073）；衛(wèi)生行業(yè)基金科研專項(xiàng)（編號：201002011）

* 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院干部醫(yī)療中心（長沙 410013）

△ 湖南省長沙市中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

（E-mail：txq6633＠126.com）

2011－07－30）

李立）

·論 著·