老年人術(shù)后精神障礙的臨床觀察

鄧淑蘭 尹八一 閆冬蓮

術(shù)后精神障礙(POCD)是老年患者大手術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，是指術(shù)前無精神異常的患者在術(shù)后幾天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的、波動性的急性精神紊亂綜合征，包括意識、認(rèn)知、記憶、定向、精神運動及睡眠等方面的紊亂。剝奪睡眠也影響情緒，可出現(xiàn)萎靡不振，倦意增加和疲乏［1］。本文對2006年7月～2011年7月共200例老年患者術(shù)后觀察，以期了解老年患者術(shù)后精神障礙的發(fā)生率及相關(guān)危險因素，從而指導(dǎo)臨床預(yù)防，改善其生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期手術(shù)患者200例，年齡60～90歲，男120例，女80例。200例中合并高血壓者81例，冠心病者25例，糖尿病者56例，其中普外科118例，泌尿外科12例，骨科手術(shù)70例，排除活動性肝病、中風(fēng)后遺癥、服用相關(guān)神經(jīng)及精神系統(tǒng)藥物者。參加測試的患者均得到本人和家屬的同意。

1.2 麻醉方法 200例患者均無術(shù)前用藥，入室后連接多參數(shù)生命體征監(jiān)測儀，持續(xù)監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)。開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格，根據(jù)需要調(diào)節(jié)平衡液輸注速度。80例患者在全憑靜脈下完成手術(shù)，吸氧去氮后，全麻誘導(dǎo)用咪唑安定0.05～0.08 mg/kg，芬太尼0.1 mg，異丙酚1～2 mg/kg，仙林0.1 mg/kg，維持期間用瑞芬太尼6～30 μg/(kg·h)持續(xù)輸注，異丙酚 3 ～4 mg/(kg·h)泵入，仙林4 mg/h間斷輸入;40例患者間斷輸入異氟醚行靜吸復(fù)合麻醉，機(jī)械控制呼吸，維持呼氣末二氧化碳分壓30～40 mm Hg，結(jié)束前20 min時停用異丙酚、異氟醚，術(shù)中根據(jù)血壓、心率調(diào)整輸注速度;80例患者用2%利多卡因連硬麻醉或用0.5%布比卡因1～3 ml腰硬聯(lián)阻麻醉。

2 結(jié)果

本組患者中，25例出現(xiàn)精神障礙，占12.5%。有情緒不穩(wěn)、焦躁不安、失眠、思維混亂、言語凌亂、回答不切題、記憶障礙等表現(xiàn)。術(shù)中靜吸復(fù)合麻醉組發(fā)生精神障礙6例(15.0%)，全憑靜脈組發(fā)生精神障礙10例(12.5%)，連硬或聯(lián)阻組發(fā)生精神障礙9例(11.3%)，靜吸復(fù)合麻醉組精神障礙發(fā)生率明顯高于其他兩組。普外科發(fā)生精神障礙17例(8.5%)，泌尿外科1例(0.5%)，骨外科7例(3.5%)，普外科精神障礙發(fā)生率高于其他組科。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，精神障礙的25例患者中，其中13例是惡性腫瘤，包括骨癌、結(jié)腸癌、膀胱癌、腎癌。25例患者術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)低血壓及低氧血癥11例。全麻與硬膜外聯(lián)阻均能引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙下降，但兩組的認(rèn)知功能無差異。

3 討論

術(shù)后精神障礙可發(fā)生于任何年齡人群，尤以老年人發(fā)生率高，常導(dǎo)致蘇醒延遲、并發(fā)癥增多、住院天數(shù)延長及醫(yī)療費用增加。目前認(rèn)為，在神經(jīng)組織和神經(jīng)遞質(zhì)儲備嚴(yán)重減少的老年患者中可產(chǎn)生或加速認(rèn)知功能降低［2］。為了解麻醉手術(shù)后老年患者發(fā)生精神障礙的相關(guān)因素，本文從患者年齡、麻醉方式、手術(shù)類型等方面進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)普外發(fā)生率高于泌尿外和骨科，尤其是惡性腫瘤患者占相當(dāng)大的比例，考慮此類患者可能因手術(shù)及應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)以及術(shù)前術(shù)后常伴有營養(yǎng)不良和酸堿平衡紊亂等因素，增加了術(shù)后精神障礙的發(fā)生率。同時還發(fā)現(xiàn)，異氟醚靜吸復(fù)合麻醉下老年患者發(fā)生精神障礙比例高于全憑靜脈麻醉，表明老年人的腦血流量相對較少，腦代謝降低，中樞神經(jīng)遞質(zhì)減少，而導(dǎo)致腦功能低下，提示在圍術(shù)期適當(dāng)調(diào)控老年患者血壓，改善腦部的氧供，可減少精神障礙的發(fā)生［3，4］。全麻與硬膜外聯(lián)阻均能引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙下降，但兩組的認(rèn)知功能無差異，這與RLS等報道一致。

對于精神功能障礙，要盡量做到術(shù)前預(yù)防。(1)重視術(shù)前訪視，麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師等術(shù)中、術(shù)后護(hù)理人員均應(yīng)通過術(shù)前隨訪了解患者的心理狀態(tài)，消除患者對麻醉、手術(shù)操作的顧慮;(2)選擇適宜的麻醉方式，盡量少用吸入麻醉，選擇對中樞神經(jīng)影響小的藥物，消除應(yīng)激反應(yīng);(3)術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，有效鎮(zhèn)痛及防止呼吸衰弱，防止術(shù)后感染等并發(fā)癥，術(shù)后心理安慰等。治療:(1)一般性治療包括吸氧，保持循環(huán)穩(wěn)定，糾正酸堿平衡失常及電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充多種維生素及氨基酸;(2)藥物治療，對譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)患者，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類、異丙酚及氯丙嗪;(3)心理治療，對于抑郁患者，親人安慰及交流效果更好。

［1］安剛，薛富善．現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù)［M］．北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999:546．

［2］王偉鵬，李立環(huán)．臨床麻醉學(xué)［M］．第4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:1088．

［3］賈寶森，張宏．異氟醚及七氟醚復(fù)合麻醉下老年患者腦氧飽和度與術(shù)后認(rèn)知功能的關(guān)系［J］．中華麻醉學(xué)雜志，2004(5):348－351．

［4］沈翔，趙永波，郭春妮．輕度認(rèn)知功能障礙的神經(jīng)心理學(xué)研究［J］．神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2010，10(3):297 －301．