宮腔鏡電切術治療子宮出血臨床應用分析

戴然

隨著微創外科技術的發展，微創手術得到了更廣泛的應用。宮腔鏡電切術治療異常子宮出血是一種新的治療手段，可代替子宮切除治療功能失調性子宮出血、黏膜下子宮肌瘤、子宮內膜息肉等疾病，具有創傷小、恢復快、可保留子宮、避免開腹手術等優點［1］。筆者所在醫院2009年3月～2011年6月應用宮腔鏡電切術治療128例子宮出血患者，取得了良好效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月～2011年9月筆者所在醫院住院治療的子宮出血患者128例，年齡22～69歲，平均43.8歲。黏膜下子宮肌瘤49例，子宮內膜息肉41例，功能失調性子宮出血38例。術前均行宮腔鏡聯合B型超聲檢查，排除惡性腫瘤可能，需要切除內膜者無生育要求。內膜電切術前口服達那哇2～4周行內膜藥物性預處理，或手術前采用吸宮術行機械性內膜預處理。部分壁間內突肌瘤，術前口服米非司酮4～8周預處理。

1.2 手術方法 采用日本Olympus公司生產的HYF－F纖維型宮腔檢查鏡和該公司的9 mm電切鏡。術前晚，宮頸放置宮頸擴張棒。采用單次或連續硬膜外麻醉。灌流液采用5%葡萄糖注射液，流速260～300 ml/min，膨宮壓力為70～110 mm Hg。取膀胱截石位，適度充盈膀胱，擴張宮頸至10.5號，放置電切鏡觀察宮腔病變。手術在B超監護下進行。(1)子宮肌瘤切除:對于小于3 cm的黏膜下肌瘤可直接用環行電極從瘤體的一側或兩側逐次切割，切除組織及時用電切環帶出宮腔;大于3 cm的黏膜下肌瘤先從瘤體兩側切割，兩側形成溝槽后用卵圓鉗鉗夾并旋轉后取出;對于內突型壁間肌瘤，尤其是瘤體較大者，先于瘤體內突邊緣切開內膜層及淺肌層，內膜開窗后，瘤體進一步向宮腔內突出，繼續自瘤體兩側切割形成溝槽后鉗夾。(2)子宮內膜切除術:進鏡觀察對子宮內膜較厚者先行負壓吸宮預處理，按宮底、宮角、兩側壁，自上而下，由內向外的順序切割子宮內膜，終止在內口水平或內口上方0.5 cm處，切割深度達子宮淺肌層2～4 mm，兩側宮角輸卵管開口處用滾球電凝。(3)子宮內膜息肉切除術:手術步驟同子宮黏膜下肌瘤，對多發息肉合并內膜息肉樣增生者，術前先行負壓吸宮。緊貼息肉根部電切摘除息肉及其下2～3 mm肌肉組織。依據臨床療效判定標準判定術后療效［2］。

2 結果

本組128例宮腔鏡電切術均順利完成，總有效率為93.8%。其中子宮肌瘤切除術42例，子宮內膜切除術38例，肌瘤同時內膜切除術7例，息肉切除術36例，息肉及內膜切除術5例。術中出血10～110 ml，平均37 ml，手術時間9～45 min，平均27 min。平均住院天數4.2 d。無子宮穿孔、低鈉血癥、宮頸撕裂、大出血、感染、宮腔粘連、低鈉血癥及空氣栓塞等并發癥發生。多發壁間肌瘤術后復發1例，于術后12個月因出現多量不規則陰道流血行全子宮切除術。子宮內膜切除術后月經不規則或者經量無明顯改善6例，其中5例經使用止血及女性激素類藥物治療后月經規律，經量減少。

3 討論

隨著微創外科的發展，宮腔鏡電切術治療異常子宮出血是一種新的治療手段。子宮肌瘤、子宮內膜息肉及子宮內膜增生是引起子宮異常出血的主要原因。對子宮肌瘤及頑固性功能失調性子宮出血，傳統的治療方法為子宮切除術。宮腔鏡經宮頸行子宮肌瘤、子宮內膜息肉及子宮內膜切除可以部分代替傳統的子宮切除術治療異常子宮出血，宮腔鏡電切術為異常子宮出血的治療開辟了一條新的途徑［3］。對年輕患者，宮腔鏡電切術不損傷卵巢功能，且能保留子宮，維持子宮的生理功能;對年老、有內科合并癥，不能耐受長時間開腹手術者，采用此種治療方法，手術風險減小，術后并發癥發生率低，且手術費用較開腹手術明顯降低。本組128例患者均手術順利，總有效率為93.8%，療效滿意。

并發癥的防治，宮腔鏡電切術的主要并發癥有出血、子宮穿孔、低鈉血癥和水中毒等，因此術中必要時應采用B超或腹腔鏡監護。如果手術時間長，可造成大量灌注液被吸收進入血液循環而導致低鈉血癥和水中毒，嚴重者可導致死亡，故要控制宮腔內壓和灌注液量和手術時間，一旦發生低鈉血癥和水中毒立即停止手術，并利尿、治療低鈉血癥，糾正電解質紊亂及維持酸堿平衡［4］。在切除子宮底部及兩側宮角內膜時最容易發生子宮穿孔，子宮穿孔如同時伴有腸管、膀胱等鄰近器官的機械損傷或電損傷，應立即開腹探查。術中大出血主要是術中電切過深，傷及子宮肌層血管所致，控制好電切深度，一般切至內膜及其下方2～3 mm肌層，出血點電凝止血;術前做好充分準備，術中熟練手術操作，術后嚴密觀察及隨訪，可避免并發癥的發生，提高宮腔鏡治療異常子宮出血的療效。本組無嚴重并發癥發生。

適應證的選擇，對子宮肌瘤引起的異常子宮出血，宮腔鏡電切術最適合于黏膜下子宮肌瘤和部分內突型壁間肌瘤。子宮內膜息肉引起的異常子宮出血，用宮腔鏡電切術切除子宮內膜息肉，療效好，且不易復發。功能失調性子宮出血采用宮腔鏡電切術可去除子宮內膜及其下方2～3 mm肌層，卵巢分泌的雌、孕激素失去靶細胞的作用［5］。臨床癥狀得以緩解，而掌握子宮內膜的切除深度，是保證手術成功的關鍵。

總之，宮腔鏡電切術治療異常子宮出血具有創傷小、術后恢復快、手術并發癥少等優點，是治療宮腔內良性疾病引起的異常子宮出血安全有效的方法。

［1］夏恩蘭，段華，黃小武，等．宮腔鏡電切術治療子宮肌瘤962例療效分析［J］．中華醫學雜志，2005，85(3):173 －176．

［2］施雪芬，周素琴，林睿．宮腔鏡電切術治療異常子宮出血65例臨床分析［J］．浙江創傷外科，2008，13(4):324 －325．

［3］夏恩蘭．婦科內鏡學［M］．北京:人民衛生出版社，2004:62－107．

［4］李曉玲，普秀芬，陳晉，等．宮腔鏡診治異常子宮出血的臨床研究［J］．昆明醫學院學報，2008(2):183 －184．

［5］鄭冬梅，賀彩軍，周魏軍，等．宮腔鏡電切術550例臨床效果分析［J］．中國婦幼保健，2008，23(9):1195 －1196．