硬脊膜外隙神經阻滯輔助用藥致重度喉痙攣1例

劉玉 閆萍

1 病例介紹

患者，男，18歲，體重52 kg，系“轉移性右下腹痛10小時”入院，擬在硬脊膜外隙神經阻滯下急行“闌尾切除術”。患者入手術室后測BP 120/85 mm Hg，HR 92次/min，SpO2100%。開放上肢靜脈通道，復方乳酸鈉500 ml靜滴，鼻導管吸氧，常規監測BP、HR、ECG和SpO2。取T11～12間隙行硬膜外穿刺，頭向置管3.5 cm，注入2%利多卡因3 ml試驗劑量，觀察5 min后判定無脊麻癥狀，分兩次注入2%利多卡因10 ml，即誘導藥總量13 ml，測阻滯平面T6～L2。手術開始后5 min，在分離肌層組織時，患者感覺疼痛不適，故靜脈注射芬太尼0.05 mg，咪達唑侖2 mg。腹腔探查期間，因牽拉反應明顯，患者自訴不適、惡心、欲吐，此時觀察術野稍有“鼓腸”，隨后手術操作有些困難。因此，靜脈緩注氯胺酮50 mg，患者安靜，意識消失，手術繼續進行，約3 min后見SpO2下降至82%，立即停止手術操作，SpO2繼續下降至65%，并出現明顯口唇及面部發紺，心率上升為140次/min，立即改用面罩加壓供氧輔助呼吸，手感呼吸道阻力顯著增大，SpO2進一步下降至30%，迅速靜注琥珀膽堿70 mg、氫化可的松100 mg，呼吸道通氣阻力明顯降低，SpO2迅速上升至98%，隨即實施氣管內插管行機械通氣，改用丙泊酚、瑞芬太尼持續泵注，手術繼續進行，隨后無異常情況發生，術畢待患者完全清醒后拔出氣管導管。

2 討論

本例患者因硬脊膜外隙神經阻滯不全而不能耐受手術，雖以靜脈注射芬太尼0.05 mg，咪達唑侖2 mg作為補充，但仍不能完全阻滯。在腹腔探查期間出現不適、惡心，往往是臟器牽拉反應所致副交感神經興奮，手術操作牽拉闌尾，可反射性促使喉部肌肉收縮而聲門關閉，呈急性呼吸道梗阻癥狀，氣體不能有效通過聲門，引起機體急性缺氧(患者口唇及面部明顯發紺)。另外，氯胺酮還可使咽喉部反射亢進，無論靜脈注射，還是肌內注射，均有可能引起喉痙攣。本例患者應用氯胺酮后，短時間出現喉痙攣，主要是喉部肌肉張力應激性較高，且在其他不利因素刺激下誘發喉痙攣，導致聲帶肌張力倍增而痙攣。喉痙攣是麻醉期間嚴重并發癥之一，臨床主要表現為吸氣性呼吸困難，尤其未行氣管內插管麻醉下實施手術，必須嚴密觀察，一旦發生喉痙攣必須予以處理。若一旦未被及時發現或麻醉醫師疏于觀察或脫崗，往往易釀成嚴重后果，故務必引起高度重視，并需提前備好各種搶救物品，決不能掉以輕心。