下肢靜脈曲張術后突發肺栓塞的臨床分析

宋會濤

急性肺栓塞是指全身靜脈系內的栓子游離后堵塞肺動脈主干或其分支所引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，是臨床多發病、常見病之一。而下肢靜脈炎血栓形成后脫落引起肺栓塞比較多見，單純大隱靜脈曲張行大隱靜脈高位結扎分段剝脫術后，引起肺栓塞的為數不多。筆者所在醫院于2006年2月-2011年8月收治下肢靜脈曲張586例，有6例并發肺栓塞，現將診治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 586例下肢靜脈曲張術后病例，無一例術前有深淺靜脈炎及術后深靜脈血栓形成。而術后有6例并發肺栓塞，男5例，女1例，年齡41～69歲，平均55歲，均正常體重。入院后查體：大隱靜脈功能試驗提示瓣膜功能不全，交通支瓣膜功能正常，深靜脈通暢，并行下肢靜脈造影及彩超證實，深動靜脈無異常。生化檢查，血脂正常，無其它合并病及高危因素(如高血壓、房顫、惡性腫瘤、糖尿病、骨折及下腹部手術等)。

1.2 方法 均在術前準備完善后，于硬膜外麻醉下行大隱靜脈高位結扎，分段剝脫術，術中順利，術后無不適及異常發現。并抬高患肢，2～3 d下床活動，切口均一期愈合，無明顯的下肢靜脈血栓形成體征。本組6例發生肺栓塞時間最早術后7 d，最晚術后12 d，發病后及時吸氧、溶栓及抗凝治療等。溶栓治療的主要并發癥是出血，多見穿刺部位，嚴重時導致顱內出血，所以用藥前要考慮并發出血的風險。抗凝治療并不能降低肺栓塞的直接病死率，但是可減少再梗死所導致的死亡。抗凝治療不僅能防止血栓的再生或增長，而且能防止身體其它部位再有血栓形成，因此可減少肺栓塞的發生和靜脈血栓形成的后遺癥，所以抗凝治療越早越好。本組6例有3例均突發胸悶、胸痛、惡心嘔吐，1例有咯血，行必要的輔助檢查，會診后診為肺栓塞，在排除溶栓及抗凝禁忌證的情況下，立即行溶栓治療，尿激酶2萬U/kg，持續靜滴2～4 h后抗凝治療，采用低分子肝素鈣6150 U，皮下注射，2次/d，共10 d。紅花活血化瘀20～40 mg，每日一次，12～14 d后改為口服抗凝藥物。治療期間應監測凝血酶及凝血酶原時間、血小板計數等。

2 結果

586例下肢靜脈曲張術后患者，6例并發肺栓塞，3例治療期間均未發生出血并發癥，3～6周治愈。另外3例均發病兇險，嚴重呼吸困難、劇烈胸疼、面色蒼白、冷汗、肺部布滿啰音，雖行必要的急診檢查、搶救治療，但患者很快出現四肢無力、昏迷、呼吸心跳停止，搶救無效死亡，死亡率50%。

3 討論

肺栓塞極易誤診和漏診，同時病死率較高。肺栓塞發生后未及時診治者，其病死率高達60%～70%[1]。而呼吸困難，胸痛及咯血成為“肺梗死三聯征”，但其典型發病率不及30%[1]。易誤診的原因: (1)本病發癥率較低，癥狀不典型，僅有胸痛、胸悶、氣短等癥狀。(2) 對本病的認識不夠，缺乏診治經驗。(3) 詢問病史不詳。(4) 選擇輔助檢查不妥或未來得及檢查。肺栓塞往往在下肢或盆腔靜脈血栓形成的基礎上出現，其血栓的形成又是由深淺靜脈炎后所引起。肺栓塞就其病因來說，引起肺動脈機械性梗阻。病情的輕重程度與栓塞部位及范圍有密切關系，此外，肺栓塞還誘致反射和激素反應，特別是5-羥色胺可引起小氣管痙攣，造成呼吸困難，動脈血氧分壓下降，肺血管阻力升高，肺循環高壓和體循環血壓下降，引起患者死亡。患者原有心臟功能情況也是影響肺栓塞預后的重要因素之一。

靜脈血栓形成的機制包括高凝，血液滯緩和血管損傷，應早期警惕的危險因素包括:(1)肥胖和伴有高脂血癥患者；(2)既往有血栓發生的病史；(3)長期吸煙及臥床患者；(4)下肢血管手術史；(5)矯形手術史；(6)任何年齡均可發病，而老年人高于青年人；(7)糖尿病患者；(8)惡性腫瘤患者；(9)大量失血或輸血者；(10)其他因素，如血管縫合與吻合其粗糙的解剖面易引起血栓形成等。

外科領域血栓形成的相關因素有下腹部手術，盆腔、下肢骨折，下肢大隱靜脈曲張術后深靜脈血栓形成少見。為減少靜脈血栓形成，防止肺栓塞的發生，應注意幾點:(1)手術后，特別是下腹部、盆腔內和下肢的手術后，多作下肢活動，早期下床活動，鼓勵患者多作深呼吸和咳嗽；(2)患者臥床位置應當適宜，勿在小腿下墊枕，使小腿內靜脈受壓；(3)必要時可采用床腳抬高30°，有助于下肢血液回流；(4)手術時，對于血管及其附近組織的操作應特別輕巧，避免內膜損傷；(5)對有可能發生血栓的患者采用預防性抗凝治療；(6)吸煙者勸其戒煙，進食低脂肪富有纖維素食品，多飲水，預防高脂血癥。

急性肺栓塞發病非常兇險，其發病過程較隱匿，缺乏早期征兆[2]，嚴重危害患者的健康，其臨床表現多種多樣，并無特異性，這就給臨床的診斷和治療帶來一定的困難[3]。一經確診，應盡快采取有效的治療措施，提高搶救成功率，降低死亡率。最重要最常用的兩種方法是溶栓和抗凝[4]。病情允許可行多排CT肺血管造影明確診斷，目前磁共振也成為肺栓塞診斷的主要手段，尤其是對肺小動脈栓塞有較高的診斷價值[5-7]。

而本組6例均不屬于肥胖體質，血脂正常。術前無深淺靜脈炎病史，術后無明顯血栓形成跡象。其栓子來源考慮為血管結扎端，因手術可使局部血液處于高凝狀態，結扎端解剖面粗糙，血液局部形成渦流，術中牽拉血管使血管內皮細胞損傷，致靜脈結扎端形成血栓，栓子脫落致肺栓塞，栓塞面積小，則經治療好轉治愈，范圍廣泛，往往來不及搶救而死亡。

通過6例患者，筆者認識到肺栓塞不僅發生于前有血栓栓塞病史的患者，同樣也可成為常見手術的并發癥。所以除了行下腹部、盆腔手術及下肢手術后應抬高患肢，增加肌肉運動，早期下床活動來預防血栓形成，還應做到手術時要穩、準 、輕、快，以及對上述因素與相關人群采取預防性抗凝藥物，以降低靜脈血栓形成和肺栓塞的發生。

[1]谷巖，侯澎，谷川.肺栓塞的診斷和治療進展[J].醫學綜述，2009，15(5): 714-716.

[2]王晨，鐘栩，曾俊杰.下肢深靜脈血栓導致肺栓塞1例治療體會[J].中國醫學創新，2010，7(30):193.

[3]宋維學.老年人骻部骨折術后下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的防治[J].中國醫學創新，2009，6(36):51.

[4]左一俊.29例急性肺栓塞臨床分析[J].臨床肺科，2010，15(8):1165.

[5]查麗芬，邵鋼，張臘娣.30例肺栓塞臨床診斷分析[J].中國醫學創新，2011，8(16)：37-38.

[6]李芝蘭.急性肺栓塞的診治觀察[J].中國當代醫藥，2011，18(1):174-177.

[7]代曉寧.下肢深靜脈血栓合并肺栓塞26例臨床分析[J].中國醫藥導報，2011，6(8)：165-168.