側腦室穿刺聯合第三腦室穿刺引流治療重度腦室出血

張永利 郝國 張杰

重度腦室出血起病兇險，病死率和致殘率很高。如何盡早清除腦室內積血成為挽救生命的關鍵，筆者所在醫院自2005年6月以來采用側腦室穿刺聯合第三腦室穿刺外引流治療重度腦室出血22例，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組22例患者，男性14例，女性8例，年齡40～66歲，平均年齡54歲，有高血壓病史16例，發病至手術時間4～48 h。

1.2 入組條件 (1)經頭顱CT證實為腦室出血，一側或雙側腦室鑄型，三、四腦室內積血，有梗阻性腦積水；(2)患者意識狀況分級Ⅲ～Ⅴ級。GCS意識評分≤12分[1]；(3)發病至手術時間≤48 h。

1.3 臨床表現 全部患者均有不同程度血壓升高，伴高熱6例，嘔吐13例，消化道出血3例，頸項強直6例，雙瞳孔不等大4例，雙瞳孔散大1例，意識障礙分級：Ⅲ級12例，IV級6例，V級4例；GCS評分：12～9分12例，8～5分6例，4～3分4例。有高血壓病史16例，心臟病史6例，發病至手術時間：10例4～6 h，8例7～24 h，4例24～48 h。

1.4 CT資料 原發性腦室出血14例，繼發性腦室出血8例，一側腦室鑄型、三四腦室積血16例，雙側腦室鑄型、三四腦室積血4例，三四腦室積血擴張2例，繼發性腦室出血者丘腦出血破入腦室4例，基底節出血破入腦室3例，小腦出血破入腦室1例。

1.5 手術方法 側腦室穿刺引流術：選擇腦室鑄型一側或腦室積血較多一側腦室前角為靶點，在發際后2 cm，中線外側旁開1.5 cm為穿刺點，局部浸潤麻醉，鉆通顱骨(鉆孔直徑4 mm)，將直徑為9 F、盲端有側孔的硅膠管作為引流管，在直徑1 mm鈍頭鋼針引導下，自鉆孔處以平行矢狀面，指向兩耳孔連線方向穿刺，深度5～6 cm，當引流管有血性腦脊液流出時再進0.5 cm，拔出引導鋼針，控制腦脊液流出速度，接引流袋，頭皮固定引流管。當腦脊液流出速度減慢時，將引流管抬高，使管中腦脊液波動高度高于室間孔10～15 cm水平。三腦室穿刺引流術：選擇對應一側發際后2 cm，中線外側旁開2.5 cm為穿刺點鉆通顱骨，用相同的引流管自穿刺點朝向對側外耳孔方向穿刺，深度7～8 cm，有腦脊液流出時再進0.5 cm，拔出引導針，固定引流管。兩引流管分別用生理鹽水沖洗置換(抽出5 ml積血注入5 ml生理鹽水)，每次置換40～60 ml。如果積血不易抽出，則先注入尿激酶4萬U，關閉引流管2 h再抽血。術后保持引流管通暢。2例基底節血腫>30 ml者同時行血腫穿刺引流。

1.6 拔引流管標準 觀察腦室引流液的變化，動態行頭顱CT檢查。腦室引流液變清，頭顱CT顯示腦室內無積血，腦脊液循環通暢，可關閉引流管24 h，觀察無腦積水，無顱高壓癥狀，可拔除引流管。

2 結果

本組拔管時間為術后4～11 d，無術后再出血者。22例患者治愈6例，占27.3%；有效9例，占40.9%；植物生存狀態4例，占18.2%；死亡3例，占13.6%。死亡原因：腎功能衰竭1例，肺部感染2例。19例生存患者隨訪3個月，發生腦積水2例。日常生活活動按Barthel指數評定，能獨立完成6例，輕度依賴9例，重度依賴2例，完全依賴2例。

3 討論

腦室出血是出血性腦血管疾病中一種常見的嚴重疾病，尤其是重度腦室出血，因出血量大，有多個腦室積血，而且有不同程度的腦脊液循環障礙，形成梗阻性腦積水，導致顱內壓急劇升高，引起腦疝。

以往保守治療死亡率幾乎100%[2]。因此，及早明確診斷，采用腦室穿刺外引流，能迅速緩解梗阻性腦積水，有效降低顱內高壓，減少繼發性腦損害。通過持續引流，逐漸將腦室內積血清除，能有效改善腦脊液循環，可預防后期交通性腦積水的發生。因腦室位置較深，開顱手術不易進行，而側腦室聯合第三腦室穿刺引流能盡快將側腦室與第四腦室之間的通路打開，使腦脊液回流暢通，且對正常腦組織損傷較小，成為治療重度腦室出血的最佳選擇。通過本組22例重度腦室出血的穿刺引流搶救治療，有效率達68.2%，大大降低了死亡率。

手術需注意的問題：(1)要盡早手術，因為重度腦室出血腦脊液循環受阻，早期即出現梗阻性腦積水，顱壓急劇升高，容易發生腦疝和急性呼吸循環衰竭，導致患者死亡；(2)選擇穿刺的部位：側腦室穿刺選擇腦室積血較大一側，因為能盡快清除腦室內積血。選擇前角入路穿刺，有利于注射尿激酶液化血塊，不易堵塞引流管；(3)術后處理：注意保證引流管的通暢，可應用尿激酶注入腦室液化血塊，3～4萬U/次，注射尿激酶要保持無菌操作。術后引流管固定高度在室間孔上10～15 cm水平，防止顱壓過低；(4)配合綜合的搶救措施，如早期氣管切開，保持呼吸道暢通及呼吸機輔助呼吸等。側腦室聯合第三腦室穿刺外引流是治療重度腦室出血的有效方法。

[1]王忠誠.神經外科學[M].湖北:湖北科學技術出版社，1998:68-69.

[2]董云德，索班西，袁志忠，等.腦室出血30例不同手術方法治療結果比較[J].中華神經外科雜志，1997，13(4):253.