52例腰椎管狹窄患者手術治療臨床分析

賴春暉

腰椎管狹窄癥是指腰椎管骨性或非骨性組織發生增生或移位，導致椎管及神經根管狹窄造成馬尾神經及神經根受壓產生的臨床癥狀，在骨科臨床工作中，是一種常見病，尤其是中老年患者多見，病理變化非常復雜，有許多特殊類型，例如在椎管狹窄的基礎上合并脊柱側彎、脊椎滑脫、脊柱后凸等[1]。筆者所在醫院2010年5月-2011年5月共收治腰椎管狹窄患者52例，獲得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例中，男34例，女18例，年齡40～65歲，平均50歲，其中45歲以上48例，占92.3%。病程最短25月，最長20年。

1.2 臨床表現 本組病例均有不同程度的腰痛，臀部及下肢麻木或疼痛，雙側12例，占23%，單側40例，占77%。

1.3 發病部位 4例多節段發病者上達L2，下達S1，36例為 L2～5，12 例 L4～S1。

1.4 病因與分類 (1)發育性椎管狹窄、先天性椎弓根峽部不連，滑脫1例。(2)單純退行性椎管狹窄：骨質增生，小關節突增生，黃韌帶增厚28例。(3)其他骨病及創傷同時合并腰椎間盤突出23例。

1.5 影像學檢查

1.5.1 腰椎CT檢查 矢狀經≤13 mm 26例，>13 mm 6例，有關節突增生，側隱窩狹窄，或黃韌帶增厚，或椎間盤突出。

1.5.2 腰椎X線 46例腰椎平片有生理弧度改變，椎間隙變狹窄，椎體后緣增生，椎板內聚。

1.5.3 MRI檢查 38例行MRI檢查，相應椎管均有不同程度狹窄，呈竹節狀。啞鈴狀及椎間盤突出，膜出，間盤退變，其中假性滑脫16例，骨質增生，側隱窩狹窄，黃韌帶增厚。

1.6 手術方法 本組病例均先行保守治療后無效，而行手術，手術方式有：全椎板切除18例，tenot或Mass Miami系統椎弓根內固定14例，半椎管切除同時保留關節實行神經根管擴大20例。手術減壓范圍主要根據臨床檢查、神經定位及CT、MRI顯示病變范圍，如有椎間盤突出同時行椎間盤摘除[1-2]。1.7 療效標準 優：能滿意地適應日常生活需要，術后3月正常地進行工作或學習；良：適應日常生活需要，3～6月恢復正常工作，行走1 km，站立1 h，無不適；中：能滿足一定生活和工作需要，但需要調換工作，行走500 m，站立30 min，有明顯不適；差：不能進行日常生活需要，癥狀未消失。

2 結果

經3～6個月的隨訪，優36例，點70%；良12例，占23%；中4例，均采用全椎板切除術后，占7%，差0例。

3 討論

3.1 腰椎管狹窄可因發育性或退行性所導致，以退行性為多見，且神經根嵌壓于側隱窩也可引起神經根痛。這一觀點已被多數學者接受。椎管狹窄可以中央管狹窄或神經根管狹窄，側隱窩狹窄或混合狹窄。其病理改變是多方面的。根據本組病例，退行性椎管狹窄有48例，占92%。一般認為，椎管矢狀經≤13 mm可考慮椎管狹窄，但關節突增生、椎管后緣部分增生等均可引起側隱窩狹窄，黃韌帶增厚，椎板增厚因素不可忽視，影像學檢查有時受多方面因素影像，故必與臨床檢查相結合。

3.2 手術時機選擇 在早期病例，狹窄尚未形成持續性壓迫，可先行非手術治療，如理療、骨盆牽引、腰背肌鍛煉、消炎止痛活血、藥物應用等，有癥狀并有定位神經癥狀及體征出現時應手術治療，否則神經組織壓迫時間過長，缺血、缺氧變性，可引起不可逆損傷，進而影響療效。

3.3 手術方式選擇 腰椎管的骨性，非骨狹窄一般不會自行解除，往往需要手術治療，目的是解除壓迫馬尾或神經根的狹窄因素。狹窄因素不同，手術方法及范圍也不同。因此，術前要明確椎管狹窄的范圍、部位、病例改變以及有無并發癥，對準確徹底地減壓至關重要。全椎管切除減壓適于中央管狹窄，對術后脊柱穩定性有一定影響，亦可發生脊柱后方軟組織與硬膜粘連等，術后易產生腰痛及恢復不理想。本組病例中有4例全椎板切除術后，癥狀改善不理想。但全椎板切除加Tenor或Miami錐弓跟內固定，可減少固定范圍，有利于保留腰椎活動。半椎板切除減壓術使用于單側的側隱窩狹窄、神經根管狹窄及關節突肥大，此法對脊柱穩定性影響較小。本組病例中，采用半椎板切除，保留關節行側隱窩及神經根管擴大，徹底去除增生、骨化的關節突及黃韌帶，使神經根充分減壓，恢復硬膜囊及神經根的博動，使神經根有橫向1 cm無張力移動范圍，取得較好療效[2]。不管是全椎板切除，或半椎板切除，均應根據臨床及影像學檢查探查，手術關鍵是減壓徹底，切除肥厚的黃韌帶、增生的椎間小關節內側部分以及椎體后緣骨贅，松解硬脊膜囊、神經周圍的粘連，使之完全減壓。同時存在的間盤突出要一并摘除，術后強調腰背肌鍛煉[3-4]。

[1]阮狄克，何京力，丁宇，等.單純減壓治療伴Ⅰ度退變滑脫的腰椎管狹窄癥的中遠期療效分析[J].中國脊柱脊髓，2006，16(1)：11.

[2]林小斌，林其仁.腰椎管狹窄癥的不同術式選擇及療效比較[J].中國骨與關節損傷，2006，21(12)：951.

[3]孟祥琨，賀力男.保留韌帶復合體椎管減壓加醫用膜防止粘連治療腰椎管狹窄的臨床研究[J].中國醫學創新，2011，8(35)：27-28.

[4]李炳辰.椎管潛行擴大術治療老年腰椎管狹窄癥56例臨床觀察[J].中國當代醫藥，2010，17(23)：155.