LCP治療掌側型Barton骨折療效分析

萬以彬 沈海琦 唐金山

掌側型Barton骨折是橈骨遠端掌側邊緣剪切應力骨折或合并橈腕關節半脫位或脫位，是較少見的一種關節內骨折，屬不穩定骨折。此型骨折保守治療由于無對抗肌肉力量的裝置，骨折極容易移位，容易發生創傷性關節炎、關節僵硬等并發癥，近年來臨床上通常采用手術治療。2007年1月-2009年8月，采用鎖定加壓鋼板(LCP)治療20例該型骨折，取得了良好的臨床療效，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共20例患者，男12例，女8例，年齡21～70歲，平均45.3歲。其中左側13例，右側7例；行走摔傷8例，運動摔傷6例，車禍傷4例，另外2例為重物砸傷。均經X線，骨折復雜的行CT三維重建，證實為Barton骨折。按AO分型B3型10例，C1型7例，C2型3例。10例B3型骨折移位分離2 mm以上。手術時間為傷后一周以內。

1.2 手術方法 所有病例均采用臂從麻醉，常規使用止血帶，均采用掌側入路，取橈側腕屈肌腱內側作掌側切口，切口起自橈側腕橫紋近端 5～7 cm ，切口略呈弧形向中線。保護正中神經，潛行切開腕橫韌帶 在掌長肌腱深面指淺屈肌腱和正中神經之間深入解剖，向橈側牽開正中神經，切斷旋前方肌的橈側，顯露橈骨的遠端，牽引下腕背伸，將前方移位的骨折片復位。直視下整復橈骨關節面，恢復橈骨的長度、掌傾角、尺傾角，選擇長度適當的斜“ T”型 LCP，置于橈骨掌側，鋼板遠端邊緣不超過關節面；首先用普通釘或鎖定釘固定骨折近端 ，然后選擇若干鎖定螺釘 ，在定位器引導下固定橈骨遠端的骨折塊。

術中如發現復位后關節面塌陷明顯，骨質缺損嚴重，進行撬拔復位，并取自體髂骨進行植骨，充填修復關節面盡量使之平整。術畢時試行活動腕關節，示關節骨折穩定后縫合創口，常規放置引流。

術后處理，對于B3型骨折，可不予石膏外固定，術后一周腫脹消退后，逐步行腕關節功能鍛煉。C型骨折可予以石膏外固定兩周，兩周后拆除行腕關節功能的進一步鍛煉。

1.3 療效評定方法

1.3.1 橈骨遠端解剖評估 分別測量術后、對側健康腕關節的X光片的掌傾角、尺傾角及尺、橈骨莖突之間的差值。并將諸數值與健側相比較。

1.3.2 腕關節功能評估 按 Kienst功能評分標準 ，優：腕部活動不受限，無疼痛，功能未損，握力正常，伸屈減少< 15°；良：腕部行劇烈活動受限，間有疼痛，功能接近正常，伸屈減少 15°～30°；可：腕部活動功能輕度受損，功能減弱，握力減弱，伸屈減少 30°～50°[1]。

2 結果

所有病例平均隨訪1.5年和1.5年以上，20例均骨性愈合。臨床愈合時間 5～9周 ，平均 6.8周 ，腕關節功能恢復時間 8周～10個月 ，功能評價：優10例 ，良 8例 ，可 2例 ，優良率90%。術后X線片測量患側掌傾角2.60°～13.80°，平均為8.70°，健側掌傾角2.50°～14.60°，平均為9.20°，最小差值為1.20°，最大差值為7.10°；患側尺傾角16.60°～30.30°，平均為 23.10°，健側17.8°～29.50°，平均為24.20°，最小差值為3.10°，最大差值為8.40°，尺橈骨莖突之間差值患側平均為6.3 mm，健側為8.4 mm，最小差值為0 mm，最大差值為3 mm。

3 討論

3.1 Barton骨折的臨床分型及相關損傷機制 Barton骨折是一累及關節面的不穩定骨折 ，為橈骨遠端骨折特殊類型 ，臨床并不少見。根據解剖部位及病理改變來命名，可分成掌型、背側型Barton骨折。兩種類型的損傷機制亦不相同，背側型是在跌倒時腕過屈，前臂旋后，外力通過頭骨、月骨作用于橈骨遠端關節面的背側邊緣造成楔形骨折塊 ，并伴隨腕向背側脫位，身體重力與地面的反作用力在橈側，而發生橈骨背側緣骨折脫位；掌側型Barton 骨折脫位是在手掌著地時 ，腕過度背伸、 前臂旋前時 ，外力通過頭骨、月骨作用于橈骨遠端關節面掌側邊緣造成楔形骨折塊 ，且伴隨腕向掌側脫位[2]。由于人跌倒時腕多為背伸位 ，故而掌側型Barton 骨折脫位更多見。

掌側型 Barton骨折因橈骨遠端掌傾角存在，腕部肌肉收縮時，骨折塊易向近側移位 ，且因腕管存在 ，外固定力很難作用于骨折塊，故保守治療，行手法復位不理想，復位后無法保持骨折端的穩定，容易造成橈骨短縮、骨折畸形愈合、腕關節功能障礙等并發癥。國外baratz等[3]認為橈骨遠端關節面移位超過2 mm以上，將導致局部應力明顯增加，遠期創傷性關節炎可高達91 %。國外Knirk等[4]認為 ，關節面移位大于 2 mm時就有切開復位的指征。分析該20例患者資料，筆者亦認為對于掌側型Barton骨折，確定骨折移位大于2 mm以上的，都主張一期行手術治療。

3.2 Barton骨折手術治療

3.2.1 橈骨遠端解剖的恢復 對于累及關節面骨折的治療，恢復關節的正常解剖關系，早期功能鍛煉致關重要[5-6]。Barton骨折治療關鍵是要恢復橈骨遠端正常的解剖關系即關節面的完整性、橈骨的長度和正常的生理角度，另外要求有牢靠的固定，可以行關節早期功能鍛煉，減少關節僵硬。本組病例通過切開在直視下復位骨折部，并予以LCP固定，術中如果關節面塌陷明顯或骨質缺損嚴重，均通過撬拔復位，并植入人工骨，恢復正常解剖。根據Schuind等[7]的研究表明，橈骨短縮要小于5 mm，掌傾角小于200°，關節面骨折移位分離小于2 mm，達到以上復位標準，腕關節可以獲得良好的遠期功能。通過術后X線片測量的掌傾角、尺傾角及尺橈骨莖突數值，并通過與健側相比較，結果可以說明本組病例術后X線測量數值完全在上述可以接受的范圍內；同時可以得出，橈骨遠端掌側斜“T”LCP固定牢靠，能穩定地維持骨折部的解剖位置，使患側關節獲得早期功能鍛煉的機會，從而獲得良好的功能。

3.2.2 鎖定加壓鋼板(LCP)的原理及運用 傳統的支撐鋼板的固定原理是通過鋼板與橈骨遠端骨面的解剖形狀密切貼合，其骨折塊的移位傾向受到鋼板的支持而獲得穩定。這一原理依賴于骨折塊的移位力與鋼板的反方向支撐力獲得的力學平衡。故支撐鋼板固定橈骨遠端骨折所形成的固定系統不是各方向均穩定的堅強固定系統，術后適當采用石膏固定加以輔助很有必要。其不足之處在于不能早期進行腕關節的功能鍛煉，腕關節由于石膏制動的時間較長，可能合并關節僵硬以及血管神經壓迫等并發癥。

鎖定鋼板技術是在傳統的支撐鋼板基礎上，輔以鎖定螺釘對遠端的骨折塊進行鎖定固定，根據鎖定鋼板的設計原理，它不僅具有普通支持鋼板的力學優勢，而且其螺釘尾部具有精密螺紋，釘板之間通過其精密螺紋鎖定，可與鋼板螺孔的精密螺紋形成剛性堅強固定，鋼板與螺釘形成一個穩定的三維框架，骨折端的穩定源于與釘板之間的成角穩定，而不是鋼板與骨面之間的摩擦力。釘板之間的整體穩定相當于內固定支架，固定強度明顯增加 ，不會將骨折塊拉向接骨板，因此接骨板即使未達到充分的解剖塑形，仍可維持骨折端復位后的位置。這樣不僅對掌側骨折移位起到壓迫復位的應力，同時又有強大的抗旋轉應力，從而使骨折端的穩定性較高，為骨折愈合及早期功能鍛煉創造良好的條件。患者術后幾乎可以不用外固定輔助，可以早期進行合理的功能鍛煉。Leung 等[8]實驗表明 ，LCP比傳統的“T”形支撐鋼板具有更優越的抗軸向應力穩定性。因此，通過LCP鋼板內固定治療橈骨遠端骨折可有效避免骨折復位再移位或復位丟失，維持骨折端的穩定，促進骨折的愈合。本組病例B3型骨折術后均不予外固定，早期進行功能鍛煉，而C型骨折予以石膏托保護外固定2周即予以拆除，進行功能鍛煉，取得了良好的解剖及功能恢復，所有骨折無再移位，愈合良好，這也恰恰說明了LCP固定骨折端的牢靠和穩定。

3.2.3 關于植骨問題 橈骨遠端為松質骨集中地區，一旦發生骨折，特別是累及關節面的Barton骨折，如掌側型更是如此，松質骨的移位、壓縮都會導致不同程度的關節面塌陷，在恢復關節面的解剖結構過程中，壓縮、移位的松質骨難支撐塌陷的橈腕關節面使之解剖復位，本組20例中有8例取自體髂骨植骨，約占總數的1/3之多，均取得了良好的支撐復位效果。綜上所述，本組病例隨訪結果表明，切開復位LCP內固定治療橈骨掌側型Barton骨折，能夠牢靠并堅強地固定骨折部，進行早期功能鍛煉，獲得了滿意的治療效果，是臨床上治療橈骨掌側型Barton骨折的行之有效的方法，可以推廣應用。

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