芬太尼聯合異丙酚用于人工流產麻醉的臨床研究

孔憲壽 岳樹貴 劉建英 許廣福

人工流產目前仍是我國避孕失敗的主要補救措施，給受術者造成一定的痛苦[1]。目前廣泛使用異丙酚全麻，但由于異丙酚鎮痛作用弱，單用的劑量大可產生明顯的呼吸循環抑制[2]。芬太尼與異丙酚合用能取得滿意的效果，現將筆者所在醫院芬太尼聯合異丙酚用于人工流產麻醉的臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為筆者所在醫院2008年11月-2011年11月期間，因早孕而要求人工流產的患者500例。年齡19～41歲，體重42～79 kg，孕周6～9周。初次妊娠103例，2～3次妊娠316例，4次及4次以上妊娠81例。一般情況良好，無心、肝、腎及內分泌疾病，無藥物過敏史，無手術、麻醉禁忌證。

1.2 術前準備 500例手術者術前常規B超檢查，子宮內孕囊0.7～4.4 cm，尿hCG檢查為陽性，白帶檢查=2* ROMAN II°以上，= 3* ROMAN III°以上(白帶清潔度檢查包括上皮細胞、白細胞、乳酸桿菌、膿細胞、雜菌)經治療后再行手術。常規檢查心電圖，血常規正常，凝血四項正常。術前測呼吸、脈搏、血壓均正常。

1.3 方法 麻醉前常規禁食4 h，入手術室后，患者取截石位，測血壓、脈搏、SpO2，用0.9%氯化鈉注射液于手背建立靜脈通道。雙合診檢查子宮的位置、大小，常規消毒鋪巾，由麻醉師靜推芬太尼0.1 mg，2 min后靜推異丙酚2 mg/kg與2%利多卡因混合液，加入利多卡因以減輕局部注射疼痛，靜推時間30～50 s，患者入睡后開始手術，時間延長或肢體動者追加異丙酚0.5 mg/kg，術中用面罩吸氧。心電監護血壓、心率和SpO2，備好氣管插管。以睫毛反射消失作為神志消失的標志。術畢喚之能應答即為意識恢復。

1.4 觀察指標

1.4.1 一般指標 血壓、心率、呼吸和SpO2在術前、術中及術后的變化，對循環和呼吸抑制有臨床意義的指標：HR＞60次/min，R<12次/min，SpO2<90%.

1.4.2 鎮痛效果 按WHO分級。0級：術中完全無痛，安靜合作；I級：輕微疼痛，易忍受，能保持合作；白帶檢查=2* ROMAN；II級：中度疼痛，呻吟不安，難忍受，欠合作。III級：重度疼痛，叫嚷不安，不能忍受。

1.4.3 宮頸軟化效果 依次用擴宮器擴張宮頸無困難。

2 結果

500例人工流產受術者無痛率100%，擴張宮頸均無明顯困難，無人工流產綜合征發生，無宮頸損傷及子宮穿孔發生，術中出血約10～30 ml；從注射異丙酚到意識消失時間為(30.9±4.8)s，平均手術時間為(5.7±1.3)min，從意識消失到恢復時間為(7.3±3.6)min，用藥后HR、SpO2、MAP和R均有不同程度變化，但與麻醉前比，差異均無統計學意義(P＞0.05)。對循環影響較輕，但對呼吸抑制明顯，呼吸頻率慢發生236例(47.2%)，SpO2下降發生269例(53.8%)，但經面罩吸氧后很快恢復正常。

3 討論

芬太尼屬強效鎮痛藥，鎮痛作用與嗎啡相似，為阿片類受體激動劑，作用強度為嗎啡的60～80倍。鎮痛作用快，但持續時間短，適用于婦科門診手術鎮痛[3]。異丙酚是一種新型短效靜脈麻醉藥，具有鎮靜、催眠作用，起效快，作用時間短，蘇醒快，但鎮痛作用較弱，對心血管有較強的抑制作用，常與強效鎮痛藥聯合應用。芬太尼與異丙酚之間可產生藥效動力學協同作用，并可減少單獨用藥量[4]。為防止異丙酚靜脈注射疼痛，注射異丙酚時配以適量的鹽酸利多卡因，以減輕局部注射疼痛。傳統的人工流產手術常因子宮、宮頸受刺激及牽拉，引起迷走神經興奮，釋放大量乙酰膽堿，對心血管系統產生一系列癥狀及腦血管供血不足，從而出現一系列不良反應，以至患者常因疼痛不配合手術，擴張宮頸困難，甚至發生子宮穿孔。文獻報道，異丙酚對副交感神經抑制作用較明顯，而芬太尼對交感神經抑制作用較明顯，從而可抵消異丙酚對副交感神經的抑制所致的心率增快。兩藥合用，鎮痛效果好，可有效預防人工流產綜合征的發生，減輕患者的恐懼心理，提高人工流產可接受性。通過觀察，鎮痛效果完全，出血量與徐紅等[5]報道的常規人工流產出血量無明顯差別。

試驗看出，只要控制異丙酚靜脈給藥的速度，使其不要過快，血壓、脈搏、氧分壓一般不會有太大的變化，尤其血壓不會驟降。有文獻報道，BP、R、SpO2發生波動最明顯的時間是進入麻醉狀態1～2 min，這是人工流產過程中擴張宮頸的階段，刺激較強。如果宮頸條件差，擴張困難，操作應輕柔，否則勉強操作可導致麻醉狀態下患者躁動，造成手術損傷，故應加強麻醉管理，確保滿足效果滿意，直到手術結束。

總之，芬太尼與異丙酚聯合用于人工流產麻醉安全、可靠，值得臨床應用推廣。但異丙酚、芬太尼對呼吸、血壓有一定影響，用藥過量或推注過快，引起呼吸抑制及血壓下降[5]，故使用中應注意，并加強術中監護。

[1]張惜陰.實用婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2003：5.

[2]莊心良.現代麻醉學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2003:481-487.

[3]劉新民.婦產科手術學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2004:1028.

[4]王莉莉.無痛人工流產術1876例分析[J].中華婦科與產科雜志，2006，22(1)：77.

[5]徐紅，欒加敏，封衛征，等.瑞芬太尼在無痛人工流產術中的應用[J].實用婦產科雜志，2006，22(7)：418.