單人調劑處方的風險防范實例分析

張建民，劉 濤，許亞輝（河南開封市第一人民醫院藥劑科，河南開封 475000）

隨著新“醫改”政策的實施，醫院患者就診人數急劇上升，很多醫院已將門診藥房延長工作時間，住院藥房24小時運營，急診藥房更是日夜不間斷地供應藥品。醫院藥房在非正常工作時間（特別是夜間），由于受到人員的限制，一般只有1名藥師值班。因處方調劑不能經過雙人審核，其調劑的風險較大，并且這種風險是目前乃至今后相當長一段時期內都存在的問題，如何進行相關風險防范無疑是值班藥師最為關注的。為此，筆者根據我院發生的單人調劑處方所致糾紛的典型病例，探討如何防范或降低單人調劑處方的風險。

1 實例與分析

1.1 服務觀念引起的風險

實例1。某日凌晨，值班藥師在急診藥房進行處方調劑時，突然院內電話響起，值班藥師暫停調劑接聽電話，取藥患者家屬情緒激動，認為因值班藥師接聽電話造成取藥時間過長，影響了患者的治療，隨即患者家屬對藥師進行語言攻擊；藥師進行語言反擊后，患者家屬闖入急診藥房，并對藥師進行人身威脅，后經院總值班人員進行調解，事件平息。

分析此實例中藥師的表現，作為急診藥房的值班藥師，在接電話與處方調劑2項的選擇上確有不當。首先，正確、及時地調劑處方是值班藥師的首要責任，接聽電話是排在其次的任務；其次，藥師在受到語言攻擊后不應該采取激化矛盾的言語反擊措施；最后，藥師更不應該打開急診藥房之門讓患者家屬進入藥房。歸結其主要原因是值班藥師的服務觀念不強，沒有明確將自己擺在醫療服務方的位置上，更沒有“一切為了患者健康”的服務理念。

1.2 處方調劑錯誤引起的風險

實例2。某日凌晨2點左右，患者因酒精中毒到急診科就診，處方中開出奧美拉唑注射液，由于藥師夜間調劑時疲勞，誤取奧拉西坦注射液給予患者家屬。在護士配制液體、審核時發現此調劑錯誤，護士讓患者家屬自行到藥房調換，患者及家屬到藥房吵鬧、謾罵并要求賠償。

分析此實例，急診藥房僅1名藥師值班，無法進行雙人復核，其處方調劑的風險相當大?！八牟槭畬Α笔恰短幏焦芾磙k法》對處方調劑的法規性要求，嚴格按照要求的“四查十對”確實可以避免調劑錯誤，但在患者危重、家屬焦急的等待中，于短時間內完全做到對處方審核、調劑的“四查十對”不是一件容易的事情。如何避免處方調劑錯誤，降低由處方調劑錯誤引起的風險是目前困擾廣大藥師的一個難題。本文認為一名值班藥師在進行調劑工作時不僅要做到細心、專心，還需要一些適當的工作技巧、合適的工作流程方能降低調劑風險。

本實例沒有釀成事故是因為護士的再次審核發揮了作用，從中可以看出，“醫、藥”、“護、藥”再次審核在防范單人調劑處方風險時作用是非常重要的。

1.3 藥學知識缺乏引起的咨詢風險

實例3。某日凌晨1點左右，患者因嘔吐就診，醫師給予溴米那普魯卡因注射液等處方藥進行治療?；颊呒覍賾{處方取藥時，值班藥師正在急診藥房進行半夜加餐。取藥時藥師的行動較慢，患者家屬面帶不悅。藥品調劑完成后，家屬咨詢溴米那普魯卡因注射液的用途，藥師隨口回答治療發熱。因患者不發熱，加之患者家屬對之前藥師的緩慢行動心存芥蒂且認為藥價過高，遂以患者不發熱、藥房取錯藥為由對藥師、醫師大聲責罵并要求投訴。

分析此實例，顯然本例中藥師的藥學知識錯誤是一個導火索，藥師的服務態度有所怠慢、患者認為藥價過高可能是引起此糾紛的根本原因。溴米那普魯卡因是臨床應用已有數十年的老藥，其可以治療神經性嘔吐、妊娠嘔吐和暈車、胃痙攣所致嘔吐?！颁迕啄瞧蒸斂ㄒ蛑委煱l熱”的回答暴露了藥師的藥學知識不足?！短幏焦芾磙k法》要求藥師應利用自己的知識為患者提供用藥指導，如果藥師沒有以正確的藥學知識給予合理的指導，也會增加調劑的風險，引起糾紛。

1.4 不良工作習慣引起的風險

實例4。某日下午6點左右，1名老年患者因就診時間過長到門診藥房取藥時已到下班時間，而當時只有1名值班藥師單獨調劑處方。藥品調劑后，患者將藥品放入手提袋中。第2天該患者家屬到醫院投訴：患者一次性服用螺內酯片8片，一夜小便7次，半夜呼“120”入我院急診救治。查找患者所取藥品處方中沒有螺內酯片，經藥師回憶，可能是藥師在給予患者口服藥時沒有及時清理調劑臺，錯將前一位患者遺留的螺內酯片發給了此患者。

分析此實例，是由于此藥師沒有養成良好的調劑習慣和衛生習慣引起的。所謂習慣是指是通過人們接觸某種情況而逐漸適應并長期逐漸養成的、一時不容易改變的行為、生活方式等。在單人調劑處方時藥師的某些習慣可能存在調劑風險。良好的調劑習慣（如：“四查十對”、書寫注射證、書寫用法、清查藥柜藥品和檢查有效期等）和衛生習慣（如：每次調劑前、后清理調劑臺，檢查藥品擺放順序等）能減少患者用藥錯誤，減少將失效藥品或相似藥品發放給患者的錯誤，從而降低調劑風險。

2 方法與建議

2.1 藥師轉變服務觀念

從實例1中分析，值班藥師的這種先接電話后取藥的工作方式暴露了其服務觀念的不足。作為一名值班藥師應該及時、準確為患者提供藥品調劑服務，這種服務觀念應貫徹到藥師的具體調劑工作中，即在為患者調劑藥品時，無論出現任何與本調劑無關情況，藥師都應先調劑藥品，后交代或書寫用法，而不能隨意打斷、停頓調劑過程，讓患者等待。根據張抗懷等[1]對醫院藥房服務滿意度的調查結果，患者對藥師的負面評價多集中于服務態度上，體現在工作中即語言生硬、態度傲慢、動作遲緩、自以為是、遇到糾紛不讓步等。針對此類情況，建議加強換位思考教育及服務觀念轉變教育，經常提醒藥師注意自己的服務態度，采取不激化矛盾的方法解決問題。出現問題首先控制好自己的情緒，因為藥師的不良情緒會引起調劑出現差錯[2]，導致藥師處于非常不利的境地。所以，轉變觀念、理解患者、改善態度是防范醫院藥房中單人調劑處方風險的關鍵一步。但對某些素質不高的患者無理取鬧的情況，藥房或個人也應該采取適宜的方式，如：通知院保衛科或報警等措施使提供服務的藥師不至于受到傷害。因藥學服務引起的風險一般是可以避免的，所以采取換位思考教育為主、處罰為輔雙結合的方法可以預防、回避此類風險。

2.2 采用“雙容器”取藥法調劑藥品

實例2所致風險是由于藥師調劑錯誤引起的。調劑正確是對一名藥師最基本、最簡單的要求，但長期達到這一最簡單的要求卻是非常困難的。據報道[3，4]，建立獨立的核對方式或復核方式和差錯報告制度可有效地發現錯誤，減少藥療差錯的發生。但1名值班藥師通常只能進行自我核對。本文認為采取“雙容器”取藥法調劑藥品即可對藥品進行有效復核。雙容器取藥法：準備A、B 2個容器（如：盆、筐等），審核處方合格后將調劑的藥品放入A容器中，利用A容器將藥品放置于調劑臺上后，按照處方順序將藥品從A容器中逐個核對后轉移到B容器中，也就是進行藥品再次復核，經B容器向患者發放藥品。通過此“雙容器”的方法可以降低或預防調劑風險。調劑注射用藥品時，建議先書寫注射證，然后按照注射證調劑藥品到A容器，再按照處方將A容器內藥物逐個轉移至B容器，經B容器向患者發放藥品。此法對注射用藥品采取了2種復核方法（處方與注射證復核、A容器與B容器復核）。根據我院經驗，這是一種比較簡單易行、安全的方法。

2.3 加強藥學知識的學習

在《處方管理辦法》的第三十一、三十三條中均要求藥師在調劑處方時需對患者進行安全用藥指導和用藥交代。作為一名藥師，應用所學醫學、藥學知識為患者提供用藥指導、解答患者問題是應盡的責任，也是法規對藥師提出的要求。若要擔當起此責任，需要藥師不斷學習醫學、藥學知識。實例3中藥師的“溴米那普魯卡因治療發熱”回答暴露了該藥師對溴米那普魯卡因的適應證掌握不牢固或者學習不足，也從另一方面說明藥房的業務學習有所松懈。針對此類風險建議增加藥師業務學習和與患者溝通能力的培養，特別是應從增加學習方法的多樣性著手，重在培養廣大藥師的學習積極性和自覺性。例如：開展藥品說明書講解比賽、處方點評比賽等。加強藥學知識的學習也是有效地降低調劑風險的措施之一。

2.4 培養良好調劑與衛生習慣

良好的調劑習慣與衛生習慣能夠降低調劑風險，但如何培養這些良好的習慣是比較棘手的問題。建議采取不定期檢查的方法督促良好習慣的建立。檢查中曾發現：調劑臺上藥品擺放混亂、調劑剩余藥品不及時準確歸位、藥柜內不同藥品混放、三磷酸腺苷注射液錯放在雷尼替丁注射液盒中、10 mL碳酸氫鈉注射液錯放入10 mL生理鹽水盒中等多種不良現象。建議每周、每月隨毒、麻、精神藥品檢查的同時檢查值班藥師的調劑習慣，檢查藥品有效期排放順序、注射證書寫情況等方面，找出不良習慣，以利改正，促進良好習慣的形成。

2.5 配備適當的硬件

從藥品混放的原因分析，即可能是藥師的不良習慣造成，也可能是硬件設施不足造成，所以應提供適當的硬件設施，如大小合適的藥品擺放柜、產品展示柜、冷藏柜等以合理放置藥品，避免相似藥品的混放，保證生物藥品冷藏等。據有關文章報道[5，6]，外形、包裝近似藥品調劑錯誤時有發生。合理的硬件設施能保證將易誤調劑的藥品分開放置，如將需冷藏藥品放置于冷藏柜，毒性藥品、高危藥品專柜存放等。

2.6 加強“醫、護”審核

一般注射藥品的治療過程是醫師處方、藥師調劑、護士用藥3個步驟，開展跨專業的“醫、藥”、“護、藥”核對等雙核對即是進行了獨立的雙核對，可以有效減少處方調劑錯誤引起的糾紛，自然降低了處方調劑的風險。注射證是較好的提醒“醫、護”開展跨專業復核憑證。由于許多患者取藥后習慣到醫師處詢問用法，有了注射證，醫師就可按照注射證核對調劑的正確性和處方藥物的正確性。有時存在著病歷中記載的藥品與處方中藥品不同的情況，注射證也可以避免此類糾紛。護士一般按照注射證或聯網計算機核對用藥醫囑，從臨床實踐中發現，有很多時候護士不愿從計算機上核對醫囑，更傾向于按照注射證核對藥品，所以藥師在發出注射用藥品時一定要書寫注射證，以方便護士按照注射證核對醫囑，從而降低了單人調劑風險，發揮了“醫、藥、護”共同防范調劑風險的作用。目前，我院制定了“無注射證護士不得給予患者注射”的規定。

3 討論

單人調劑處方的風險大于雙人調劑處方。單從值班藥師的角度講，首先藥師應樹立起全心為患者的理念，端正服務態度，在調劑過程中沉著冷靜，不受取藥者情緒的影響，不和其他人說話或聊天，集中精力，以保證調劑正確?；卮鸹颊邌栴}時注意自己的語言。如，收方時友善注視對方，做手勢時四指并攏，使用基本服務用語“您的藥齊了”等[7]。如果藥師在發生調劑差錯后語氣和緩，積極地采取措施，化解矛盾，為患者解決問題，藥患糾紛的負面影響是可以降到最低限度的[8]；若藥師調劑處方動作緩慢、語氣生硬、心不在焉，自然會增加藥患糾紛的風險。

其次，正確調劑的核心是精湛的藥學技術。醫院藥學的技術不僅包括書本上的藥學知識，還有調劑的速度、回答咨詢的能力、藥品的貯藏知識、帶教能力等多方面內容。作為一名單獨值班的藥師，應熟悉本藥房常用藥品的作用、用法、用量、不良反應、注意事項、配伍禁忌以及放置位置等，以便準確、迅速地為患者調劑和提供正確、詳細的用藥指導。目前，醫院內的藥師存在著學習動力不足、主動性不佳、認為學習的用途不大等現象，這些問題嚴重制約著藥學事業的發展。藥學知識的匱乏、陳舊可能會增加藥師調劑處方時出現調劑錯誤或解釋不當的風險。所以，一名合格的藥師不僅要學習新的醫藥學知識，還要吸取其他藥師曾經出現的調劑差錯教訓。

養成良好的工作、衛生、學習和交流習慣，是提高藥學人員綜合素質的重要手段，應是一個常抓不懈的工作，這些習慣被稱為藥學習慣[9]。良好藥學習慣的培養可以提高藥學人員的服務水平，對一些年輕藥師可以起到保障和規范作用。對良好藥學習慣的建立需要切實可行的制度制約及不斷教育和強化，培養良好的習慣也是降低單人調劑處方的風險的措施之一。

從廣義上講，防范醫院藥房單人處方調劑的風險還需要建立起和諧的“醫、藥、護”協作關系。據有關文獻報道，在無雙核對情況下，發藥差錯率為3%；在雙核對后，發藥差錯率下降為0.05%[10]。說明在工作中啟動“醫、藥、護”三者間的雙核對關系對防范單人處方調劑的風險有較大幫助。

雖然目前有提供掃描系統、醫院信息系統（HIS）中嵌入藥品外觀提示等較高級方法可以降低此類風險[11]，但對于全國大多數醫院，財力支持尚顯不足，推廣尚有難度；也有些醫院采用了自動化調劑系統[12]，但藥品的最終調劑是經過藥師的手發放給患者及其家屬的。藥師若能認真執行“四查十對”確可預防調劑風險，但針對藥房單人調劑處方且患者病情緊急的情況，按照“四查十對”的要求運用一些簡便易行的辦法（如“雙容器”取藥法）、制定一些可操作性強技術規范、培養良好的習慣并以制度形式確保每名藥師執行，醫院藥房單人調劑處方的風險也是能夠防范或降低的。

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