老年人急腹癥腹腔鏡診療體會

李天武 殷耀華

1.廣西梧州市中醫醫院普通外科，廣西梧州 543001；2.廣東省東莞市清溪醫院外一科，廣東東莞 523660

老年人急腹癥腹腔鏡診療體會

李天武 殷耀華

1.廣西梧州市中醫醫院普通外科，廣西梧州 543001；2.廣東省東莞市清溪醫院外一科，廣東東莞 523660

目的 探討腹腔鏡微創手術在老年人急腹癥的臨床應用可行性。方法 回顧分析我院自2005年5月～2011年5月臨床資料。結果 通過腹腔鏡微創手術治療患者均痊愈出院。結論 掌握好腹腔鏡手術適應證及禁忌證，腹腔鏡微創手術在老年人急腹癥應用是行之有效的有明顯優勢的手術方式。

老年人；急腹癥；腹腔鏡

有關老年人的年齡劃分問題，目前國際上尚無統一標準。在發達國家一般規定為65歲以上為老年人。1982年4月中華醫學會所屬老年醫學會同意將60歲以上作為我國老年人的標準[1]。老年人急腹癥治療需要內科、外科綜合治療，應用腹腔鏡治療有一定難度與風險，現將我院采用腹腔鏡治療情況談談個人體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2005年5月～2011年5月收治療并使用腹腔鏡手術治療老年人急腹癥病例42例，年齡60～77歲，平均年齡 67歲，其中男性 18例，女性 24例，手術前明確診斷上消化道穿孔11例（膈下游離氣體），典型臨床表現的急性闌尾炎13例，急性膽囊炎并膽囊結石8例（B超明確），通過腹腔鏡探查明確急性闌尾炎9例，上消化道穿孔1例。本組病例對于單純血淀粉酶升高及腹部立位片提示腸梗阻病例則不采用腹腔鏡治療。

1.2 方法

患者住院后做常規檢查，特別注意血糖、淀粉酶、心肌酶、心電圖及胸片、腹部立位片、腹部B超的檢查，做好圍手術期心肺腎功能評估，本組病例均采用腹腔鏡微創手術治療，在氣管插管全麻下進行，在臍部用氣腹針穿刺并注入CO2建立氣腹，壓力在13mmHg，用10mm的trocar穿刺建立觀察孔，鏡下探查明確病變所在，于相應手術所需部位建立trocar操作孔進行手術治療，上消化道穿孔病人取病理活檢后行單純穿孔修補，闌尾炎及膽囊炎病人則將病灶切除。

2 結果

本組42例老年人急腹癥患者均采用腹腔鏡微創手術治療，手術中診斷同手術前診斷基本一致，但無典型臨床表現急性闌尾炎，手術前診斷依據不足，術中無中轉開腹，手術后恢復順利，無切口感染，無切口裂開病例，無重大并發癥發生。手術后胃腸道功能恢復快，早期進食，早期起床活動。

3 討論

腹腔鏡手術創傷小，全身應激反應輕和對免疫系統影響小已得到大家的公認[2]。隨著人們生活水平和醫療水平提高，人平均壽命逐年上升，高齡老人人數在社會上的比例增多，由于老年人生理特殊性，老年人圍手術期處理及微創手術受到重視。

3.1 老年人急腹癥特點

老年人神經細胞興奮性降低，感覺功能減退，致使老年病人對腹部疼痛敏感性差，臨床腹部疼痛表現不典型，在伴有糖尿病的老年人感覺功能減退更加明顯，病情變化快，老年患者體質虛弱，臟器功能明顯減弱，機體抗病能力下降，易引起全身感染中毒性癥狀，導致多器官功能衰竭。老年人語言溝通障礙，病史詢問不詳，查體合作不夠，患者癥狀、體征與病理改變不相符合等臨床特點，易于造成誤診漏診。

3.2 重視圍手術期處理

外科急腹癥一經確診，則需要手術治療，故術前應對合并疾病給予應急性治療，老年患者往往合并有老年病如糖尿病、冠心病、高血壓、肺氣腫、老年性慢性支氣管炎等，手術前請內科醫生以及麻醉科醫生一起進行會診討論，如高血壓、血糖的控制，改善心肺功能，糾正水電解質平衡紊亂，手術前評估、手術中配合及手術后指導治療，保證合理選擇麻醉和手術方式，若手術前評估不能采用氣管插管全麻，則手術方式不能采用腹腔鏡治療。

手術中決策：老年人急腹癥手術時間越短越好，麻醉影響機體愈小，故手術中探查明確診斷，應以簡單而又能解決主要問題為原則，在確保安全情況下，及早結束手術。手術中明確為急性闌尾炎和上消化道穿孔，腹腔鏡手術易于處理，對急性膽囊炎，特別是壞疽性膽囊炎，膽囊三角的分離膽囊管顯露有些棘手，對于急性膽囊炎發病72h之后則直接開腹手術或單純行膽囊造瘺術。

3.3 重視手術后并發癥防治

老年人急腹癥患者術后最常見的是肺部感染，多器官功能衰竭常是老年人急腹癥治療最棘手的問題，老年人急腹癥腹腔鏡手術治療，均采用氣管插管全麻，手術后全麻復蘇觀察尤為重要，保持呼吸道通暢，防止心肺功能衰竭，控制血糖和血壓。腹腔鏡手術的并發癥如術后出血、高碳酸血癥、空氣栓塞等。

3.4 對本組腹腔鏡手術治療病例體會

有報道[3]用腹腔鏡檢查急腹癥患者所需時間為 20min，而診斷準確率達96%。腹腔鏡不但在病因診斷上有明顯優勢，而且同時完成大部分的開腹手術。腹腔鏡微創手術治療具有明顯優勢：①腹腔鏡手術創傷小，術后切口疼痛輕、恢復快、老年患者可以早期離床活動，促進胃腸道功能恢復，可以早進食。老年患者術后肺部并發癥較多，是最常見并發癥，傳統開腹手術，由于腹部大切口的疼痛，影響患者術后咳嗽咯痰，易引起墜積性肺炎，肺不張，肺部感染，腹腔鏡手術可以避免，由于手術創傷小、疼痛輕，鼓勵患者咳痰，切口不會裂開，則很大程度上避免咳痰困難所引起肺部感染。②手術中在臍部建立觀察孔，在腹腔鏡下可以明確病變所在，明確診斷，對于急性闌尾炎、上消化道穿孔、急性膽囊炎基本在腹腔鏡下完成手術治療，無需中轉開腹手術，遇到需要中轉開腹手術者，腹部切口選擇亦能明確位置。③對于合并有糖尿病肥胖患者更適合采用腹腔鏡微創手術治療，切口裂開、切口感染、切口疝是老年人急腹癥手術后常見的術后并發癥，切口裂開、切口感染并發癥一旦發生，則會延長患者住院時間，增加住院費用，增加患者的痛苦，腹腔鏡手術則可以避免這并發癥發生。

腹腔鏡微創手術治療有明顯優勢，但是，腹腔鏡手術需要建立氣腹，氣腹壓力會影響循環系統，對心功能影響，合并高血壓、糖尿病易出現心腦血管意外，故注意老年人患者圍手術期處理、手術前內科麻醉科會診術前評估很重要。總之，合理選擇麻醉和手術方式，是對老年人急腹癥患者最好的選擇，能選擇腹腔鏡微創手術治療則是最好的方法。醫生需不斷提高腹腔鏡基本操作水平，減少中轉開腹手術，擴大老年人急腹癥微創手術的適應證，老年人急腹癥采用腹腔鏡治療是可行的。

[1]許瑞云.外科圍手術期監護治療學[M].廣州：華南理工大學出版社.

[2]劉國禮.腹腔鏡外科的微創意義[J].中國微創外科雜志，2002，2，6-7.

[3]彭兵.腹腔鏡應用中的適應證和限制性問題[J].中國普外基礎與臨床雜志，2002，10：168-169.

R656.1

A

1674-0742（2012）06（b）－0040-02

2012-07-05）