晚期肝癌合并肝包膜下出血或肝破裂出血臨床護(hù)理體會(huì)

譚綱連

湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院，湖南株洲 412000

肝破裂出血或肝包膜下出血為晚期肝癌患者極易出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者在短時(shí)間內(nèi)可因急性腎功能衰竭、失血性休克而發(fā)生死亡，針對(duì)性護(hù)理干預(yù)是確保救治成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。本次研究選擇我院2009年5～2011年5月收治的晚期肝癌合并肝皮裂出血或肝包膜下出血的患者60 例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組30 例采用常規(guī)護(hù)理，觀察組30 例采用針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，就兩組臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者60 例，男44 例，女26 例，年齡18～83 歲，平均（51.7±3.2）歲。肝癌均符合國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，45 例為原發(fā)性肝癌，15 例為轉(zhuǎn)移性肝癌， 其中胃癌肝轉(zhuǎn)移3例，腸癌肝轉(zhuǎn)移7 例，乳腺癌肝轉(zhuǎn)移1 例，肺癌肝轉(zhuǎn)移4 例。29 例為輕度出血，為<400mL 出血量；20 例為中度出血，為400～1000mL出血量；11 例為重度出血，為>1000mL 出血量。患者均發(fā)病較急，有劇烈腹痛，出冷汗，面色蒼白，明顯腹膜刺激征27 例，5 例并發(fā)肝腎綜合征，4 例并發(fā)肝性腦病，8 例短時(shí)有失血性休克出血，同時(shí)并有上消化道出血13 例，為反復(fù)出血發(fā)作。 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30 例，兩組在性別、年齡、病情等一般資料上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均以輸血、止血、止痛、擴(kuò)充血容量、鎮(zhèn)靜、護(hù)肝等常規(guī)治療。 對(duì)照組30 例行常規(guī)護(hù)理，觀察組30 例行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，具體操作步驟如下。

1.2.1 心理護(hù)理 患者為肝癌晚期，疾病牽延不愈，癌癥陰影使身心均承受較大痛苦，出血突然大量反復(fù)發(fā)生，速度迅猛，對(duì)患者心理上造成極大的刺激，易產(chǎn)生恐懼、憂郁、絕望的負(fù)性情緒，甚至瀕死感，部分患者以拒絕治療來(lái)應(yīng)對(duì)，護(hù)理人員需主動(dòng)和患者溝通，就不良心情對(duì)疾病治療造成的不利影響進(jìn)行講解，介紹相關(guān)救治方法和預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，讓其明白出血的可防可控性，并與家屬溝通，給予患者更多關(guān)愛(ài)和支持，共同協(xié)助患者消除焦慮情緒，保持樂(lè)觀心態(tài)，積極主動(dòng)配合救護(hù)。

1.2.2 急救護(hù)理干預(yù) ①休克急救干預(yù)：肝癌患者在并發(fā)肝破裂出血或肝胞膜下出血時(shí)，因劇烈疼痛或血容量不足，易有休克發(fā)生。 護(hù)理人員需協(xié)助患者將下肢抬高30°，平臥、頭偏向一側(cè)，防止氣管內(nèi)誤入嘔吐物引起窒息發(fā)生，用腹帶行加壓包扎并給予氧氣吸入。 立即行至少兩條靜脈通道建立，一條給予止血藥物或垂體后葉素等靜注，另一條給予706 代血漿或平衡液快速靜滴。 需對(duì)止血藥物的劑量和時(shí)間進(jìn)行嚴(yán)格掌握，觀察出血后不良反應(yīng)發(fā)生情況及出血控制情況。 補(bǔ)液量依據(jù)B 超示腹腔積液量、生命體征變化、血常規(guī)化驗(yàn)等評(píng)估失血量確定，對(duì)晶膠比例和輸液順序合理安排，必要時(shí)給予血漿及新鮮血輸入，做好微血栓形成的防護(hù)。 ②疼痛干預(yù)：患者因肝破裂出血進(jìn)入腹腔或肝癌細(xì)胞生長(zhǎng)迅速易導(dǎo)致劇烈腹痛，需對(duì)腹痛的性質(zhì)、部位、程度進(jìn)行觀察，了解其它伴隨癥狀，如有無(wú)腹肌緊張、壓痛、反跳痛、持續(xù)性腹部劇痛等腹膜刺激征等。 囑患者絕對(duì)臥床休息，防止墜床，對(duì)止痛藥物應(yīng)用后的不良反應(yīng)行觀察記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常。 ③上消化道并發(fā)出血護(hù)理：晚期肝癌患者食管胃底靜脈因門(mén)脈高壓易出現(xiàn)靜脈出張破裂出血，需對(duì)出血前驅(qū)癥狀進(jìn)行及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，如患者惡心、欲嘔、胃部不適、咽部發(fā)癢等，可考慮為嘔血的可能，若腸鳴音亢進(jìn)、腹脹、腹部不適等需考慮便血的可能，需對(duì)出血量進(jìn)行評(píng)估，采取有效措施急救護(hù)理，并禁食，行皮膚、口腔護(hù)理干預(yù)。

1.2.3 并發(fā)癥預(yù)防及干預(yù) ①肝腎綜合征：晚期肝癌患者在并發(fā)肝破裂出血或肝包膜下出血時(shí)，機(jī)體循環(huán)血量在出血后減少，易有肝腎綜合征發(fā)生。 以尿閉、尿少、高血鉀、低鈉血癥、氮質(zhì)血癥為主要表現(xiàn)，需對(duì)患者的腎功能、血壓、體重、尿量行密切觀察，做好酸堿平衡及水電解質(zhì)的維，對(duì)植物蛋白及水分的攝入量嚴(yán)格控制，補(bǔ)充高生物價(jià)蛋白，使體內(nèi)保持正氮平衡狀態(tài)。 ②肝性腦病：患者機(jī)體在肝破裂出血或肝包膜下出血失血后造成循環(huán)血容量減少，減少了門(mén)靜脈血流量，導(dǎo)致肝細(xì)胞發(fā)生缺氧，使肝細(xì)胞損害加重。 另外，血液在出血后在胃腸道內(nèi)淤積，經(jīng)細(xì)胞的分解作用后，有大量氨產(chǎn)生，經(jīng)腸壁向血循環(huán)擴(kuò)散，導(dǎo)致血氨升高，最終引起肝性腦病。 對(duì)興奮躁動(dòng)的患者需加強(qiáng)安全措施的防護(hù)工作，保持呼吸道通暢，避免跌傷、損傷，給予谷氨酸鈉鉀、谷氨酸鈉治療，防止滴速過(guò)快出血的不良反應(yīng)。 同時(shí)加強(qiáng)大小便、皮膚、眼、口腔的護(hù)理，對(duì)液體出入量行準(zhǔn)確記錄，并觀察患者的行為和情緒變化，如有無(wú)精神失常、反常欣快或冷漠，瞳孔及神志的變化等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)前驅(qū)癥狀并針對(duì)性處理。

1.2.4日常生活護(hù)理 保證患者的臥床時(shí)間，以促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù)、增加肝細(xì)胞血流量，注意保暖，行健康宣教，限活動(dòng)，行走需保持平緩，防止肝區(qū)受外力打擊，避免如劇烈咳嗽、用力排便等引起腹內(nèi)壓增高誘發(fā)出血的行為，保持肛門(mén)周圍衛(wèi)生，防止意外發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組30 例中，止血有效27 例，占90%，死亡1 例，占3.3%，2 例放射治療，對(duì)照組30 例中，止血有效21 例，占70%，死亡6 例，占20%，放射治療3 例，占10%。 觀察組治療有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床治療效果比較[n(%)]

3 討論

臨床惡性腫瘤中，晚期肝癌較為常見(jiàn)，因肝細(xì)胞成快速生長(zhǎng)，腫瘤易壞死軟壞、缺血導(dǎo)致肝破裂出血或肝包膜下出血發(fā)生，病情急驟，出血反復(fù)發(fā)作，或合并上消化道出血，對(duì)患者的生命造成嚴(yán)重威脅，行有效的心理護(hù)理、急救干預(yù)護(hù)理和并發(fā)癥的防控，對(duì)提高臨床有效率，降低病死率具有非常重要的意義[2]。 本次研究中，觀察組有效止血為90%，顯著高于對(duì)照組有效止血率（P<0.05）。 提示晚期肝癌合并肝破裂出血或肝胞膜下出血的患者，行支持性護(hù)理、病情觀察、并發(fā)癥防控及急救護(hù)理干預(yù)，可防止再出血，對(duì)出血進(jìn)行有效控制，顯著降低病死率，提高患者的生存質(zhì)量。

[1] 高燕.肝性腦病誘因分析及護(hù)理對(duì)策[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2006，4（2A）：58.

[2] 黃曉專.上消化道出血急救護(hù)理中注意的問(wèn)題[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，23（4）：14-15.