子宮動脈栓塞治療產后大出血的介入護理

梁月娥 蔡名金 何婉玲

廣州醫學院第三附屬醫院放射科介入室，廣東廣州 510150

產后出血發生的3 個時期為： 胎兒娩出后至胎盤娩出前、胎盤娩出至產后2h、產后2～24h，而其中前兩個時期出現的幾率最多，是造成產婦死亡的重要原因之一，現居我國孕產婦致死病癥首位。雖目前通過保守治療、子宮切除、結扎雙側子宮動脈上行支及髂內動脈措施均可對產后出血進行有效控制，但仍會有小部分產后出血難以控制，對育齡婦女身心健康造成不同程度的影響。1979年Brown’s 首次報道了對難以控制的產后出血采用子宮動脈栓塞進行治療的有效性。 本文回顧分析2008年1月～2011年9月我院收治的40 例產后大出血患者伴失血性休克患者采用子宮動脈栓塞進行治療的護理措施。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選取我院產科ICU2008年1月～2011年9月收治的40例產后大出血患者伴缺血性休克患者，年齡為23～40 歲，平均年齡為32 歲；其中有32 例經產婦，10 例初產婦。 本組選取患者出血原因分析：30 例患者由于宮縮乏力，4 例患者由于前置胎盤，2例患者由于子宮下段不全裂傷，2 例患者由于妊娠高血壓綜合征，1 例患者由于剖宮產術后切口發生感染裂開而致，1 例患者產后即發生出血對其行子宮全切后出血不止。該40 例患者均呈貧血貌，累及出血量在1500～5000mL，所以患者均經子宮按摩、葡萄糖酸鈣、米索前列醇、欣母沛、大劑量宮縮素等保守治療無效。

1.2 方法

對于難以控制的產后出血不僅需要積極的抗休克及凝血功能改善治療，同時需要選擇有效的止血措施。 血管造影機為荷蘭PHILIPS Allura12 DSA，選擇非離子型造影劑,采用Seldinger 技術行一側股動脈穿刺后，置入5F 導管鞘，先把豬尾巴導管行雙側髂總動脈造影，顯示髂內動脈及子宮動脈后，再選用4-5F Cobra、Yashiro 或Simons 導管分別行子宮動脈超選擇插管并造影，確定出血部位；經導管注入頭孢噻甲羧肟2.0g 后,再選用2mm×2mm×2mm 的明膠海綿微粒，加適量造影劑混勻，用脈沖式緩慢推注栓塞出血動脈，使造影劑外溢現象消失；栓塞后再次造影，以判斷栓塞程度，直至外溢造影劑消失，必要時再追加栓塞。手術全過程所需時間30～60min。 術畢拔管后對傷口加壓包扎，患者平臥24h。

2 結果

在本組資料中，僅通過一次栓塞即成功的患者有36 例，經第2 次栓塞方止血成功的患者有4 例。術后所有患者腹腔內、陰道出血情況均停止，血壓、心率均恢復正常，休克癥狀得到逐漸糾正，腹部膨脹感逐步減輕， 有15 例患者出現不同程度的發熱，2 例患者出現麻脹感給予其積極有效的對癥處理后癥狀均消失；有7 例患者出現穿刺點疼痛、膀胱脹痛、輕度尿潴留，癥狀在持續數天后自然消失。 該組患者3～7d 后轉入普通病房，15～30d 后均痊愈出院，對其進行6～40 個月的隨訪，均沒有出現嚴重并發癥，保留子宮的患者月經均正常，子宮切除的患者陰道均沒有異常流血。

2 介入護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備 為保證患者生命安全，產科與各醫技科在患者入院后通力合作為其開通“綠色通道”，迅速做好各項術前準備(如：迅速建立靜脈通道，將雙腔中心靜脈導管經靜脈插入對患者補液、輸血，并且備皮、碘過敏試驗、嚴密監測患者的中心靜脈壓、給予氧氣吸入、做好保暖措施、留置導尿管)，同時為患者及其家屬做好思想解釋工作，并將術前準備的目的、手術的重要性、手術規程以及術后需要注意的事項對其做詳細告知，使患者及其家屬能夠理解并積極配合，且履行知情同意簽字手續。 通知介入室準備介入導管、造影劑、栓塞劑以及肝素等術中需要的物品。

2.1.2 導管室準備 ①術前對手術室30min 以上的空間使用層流空氣消毒機進行消毒；②備齊術中需要的各種搶救器材以及藥物，并對其功能進行檢查保證術中突發情況可立即使用；③選擇合適的手術導管材料。

2.2 術中護理

護送患者進行介入室后協助其平臥于造影床上，將其兩手放于身體兩側，注意保暖，給予患者心理支持和安慰，適當約束煩躁不安的患者，將其肢體固定。 為保證患者術中安全，連接心電監護及壓力監測。 為保證術中血管的充分暴露利于對出血部位的觀察，充分暴露雙側股動脈穿刺部位并進行嚴格消毒。 為增加心、腦、腎等重要器官的血氧供應，給予4～6L/min 的氧氣吸入，對靜脈通道應當密切注意，保持暢通，同時連接三通接頭以便能夠隨時注射搶救藥物。與手術醫生密切配合，迅速、準確、及時的對醫囑執行。 對患者的神志、脈搏、呼吸、血壓變化、陰道流出情況以及尿量情況等密切觀察，并連續給予患者心電監護及壓力監測，同時對患者是否出現造影劑反應嚴密觀察。 嚴格按照“三查七對”制度對患者科別、床號、姓名、性別以及血型進行檢查無誤后方可快速輸入新鮮血或代血漿，并嚴密觀察，防止發生出血反應。 重視患者主訴，經常對患者詢問，若有不適出現應立即處理。 手術結束，拔除鞘管并使用動脈壓迫止血器加壓包扎，同時在術后拔鞘時可造成迷走神經反射等從而導致患者發生低血壓，因此要加強對此時對血壓監測。 并交代清楚注意事項。

2.3 術后護理

2.3.1 出血觀察 術后對患者的陰道出血情況繼續進行嚴密觀察，如是否出現異常出血、惡露量等，同時為防止患者穿刺口發生出血，對術側肢體做12h 的活動限制，絕對禁止彎曲。

2.3.2 血壓監測 由于患者出血量過大，還需要一定的時間方可補充足夠的血容量，此時其血壓仍未達到正常水平，因此，在子宮動脈栓塞術后對血壓的監測十分重要，血壓測量1h/次。 在密切監測血壓的同時對于患者尿量變化也應當進行觀察，并且記錄24h 尿量。 為進一步了解患者供血情況，對于股動脈穿刺點以下肢體皮膚色澤、溫度、感覺以及肢體遠端動脈搏動也同樣應當加強觀察。

2.3.3 一般護理 術后為防止患者發生盆腔炎或全身感染， 應當常規給予其抗感染治療，并保持患者會陰及床褥清潔，會陰沖洗應當2～3 次/d；同時給予嚴密的體溫監測，4h/次，若患者體溫連續超過正常范圍需要立即向醫生報告，以便能得到及時的治療。為進一步增加化作抵抗力，保證其可以安全渡過危險期，健康得以盡快恢復，飲食方面應當給予富含豐富高蛋白、高維生素、鐵的飲食；積極加強溝通，鼓勵其樹立重新追求美好生活的信心。

3 討論

引起產后出血的主要原因有軟產道裂傷、胎盤粘連、產后宮縮法力，對于少數頑固性產后出血，對其應用保守治療無效時，大部分是采用髂內動脈結扎術或次全子宮切除術，但是由于其較長的手術時間以及復雜的操作對患者造成的痛苦是很大的，尤其是行子宮切除術對婦女造成身心的嚴重損害。自介入放射在臨床醫學中應用以來，其獨特的、行之有效的治療手段成為難治性產后出血的首選方法。 選擇性血管造影及栓塞術不單單能夠明確出血部位，且可根據造影表現及解剖學供血管，有效的對患者進行治療，于此同時可使患者免除由于手術及失去子宮的痛苦得到免除。 子宮動脈栓塞具有手術時間短，能夠對產后大出血有效的控制，創傷小，療效高，并可使患者保持生育功能的優點。 在臨床采取子宮動脈栓塞進行治療的難治性產后大出血護理過程中， 護理人員需要對患者及其家屬詳細介紹使用該術的優點、簡單闡述治療過程以及該術治愈率，以此樹立患者戰勝病魔的信心，在術前、術中、術后與護理人員及手術醫生密切配合，進一步增加手術治愈率。

雖然子宮動脈栓塞治療產后出血優點眾多， 但其可能造成的并發癥有： 穿刺部位血腫、 盆腔缺血以及由于患者產后大出血、 休克本身病癥所造成的重要臟器的損傷而引起的一系列的病變。 因此，護理人員在術前做好充分的術前準備、抗休克措施，術中與手術醫生的緊密配合、給予患者有效的心理支持，術后對患者肢體制動、生命體征、穿刺部位滲血情況的密切觀察、術側肢體血液循環情況的嚴密監測等都是非常重要的。 本組患者術后腹腔內、陰道出血情況均停止，血壓、心率均恢復正常，休克癥狀得到逐漸糾正，腹部膨脹感逐步減輕，有15 例患者出現不同程度的發熱，2 例患者出現麻脹感給予其積極有效的對癥處理后癥狀均消失；有7 例患者出現穿刺點疼痛、膀胱脹痛、輕度尿潴留，癥狀在持續數天后自然消失。 該組患者3～7d 后轉入普通病房，15～30d 后均痊愈出院，對其進行6～40 個月的隨訪，均沒有出現嚴重并發癥，保留子宮的患者月經均正常，子宮切除的患者陰道均沒有異常流血。

明膠海綿顆粒栓塞劑適用于各種富血管性實質臟器腫瘤和動脈性出血性病變的栓塞治療，是中期栓塞物質，完全降解時間14～90d。 它能決定子宮動脈網的閉合程度，栓塞后2～3 周明膠海綿會逐漸被吸收，栓塞的血管可以再通，可使患者保留子宮及保持生育功能。 術中根據病情選擇合適規格的明膠海綿在介入治療中起著至關重要的作用。

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