我國基本藥物短缺問題研究

劉敏豪，鄔倩倩（1.廣州中醫(yī)藥大學附屬中山市中醫(yī)院，廣東中山58400；.南方醫(yī)藥經(jīng)濟研究所，廣州510000）

2009年8月，衛(wèi)生部、發(fā)改委等9部委發(fā)布《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，并要求在2011年實現(xiàn)國家基本藥物制度在政府舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全覆蓋。國家基本藥物制度實施至今，其過程中的種種弊端也一一暴露。根據(jù)《第一財經(jīng)日報》引述中國外商投資企業(yè)協(xié)會藥品研制和開發(fā)行業(yè)委員會2011年在華東地區(qū)的一項調研[1]顯示，國家基本藥物制度實施以后，307種國家基本藥物在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的使用比例只有40%甚至更低，這與該制度本身要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構100%使用基本藥物相距甚遠。該調查同時顯示，基層醫(yī)院門診量增幅小于綜合醫(yī)院，出現(xiàn)了患者向“大醫(yī)院”返流的現(xiàn)象，這與國家基本藥物制度實施之后的用藥限制，導致部分患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構無法獲取原有使用的藥物而被迫流向二級以上醫(yī)院密切相關。保證基本藥物供應無疑是推行國家基本藥物制度的關鍵，然而2011年9月我國的“魚精蛋白”斷貨危機不禁令人憂慮，占據(jù)基本藥物目錄較大比例的低價基本藥物是否會重蹈魚精蛋白的“覆轍”。

除了上述的不處方、不生產(chǎn)，價格低廉的基本藥物還存在不流通、不零售的現(xiàn)象。藥品批發(fā)公司一般并不熱衷于價格低廉的基本藥物的配送。筆者走訪發(fā)現(xiàn)，魚石脂軟膏、苯海拉明片等療效較好的廉價藥品已經(jīng)很難在零售藥店買到。總的來說，我國正面臨著廉價基本藥物逐漸缺失、被迫使用高價藥物的局面。

1 廉價基本藥物缺失的表面原因

1.1 廉價基本藥物的利潤空間狹小，容易導致虧損

筆者認為，目前設定的藥品差價率遠低于服裝、家電等普通商品，而藥品生產(chǎn)、供應的營運費用支出卻遠高于普通商品，故廉價藥品的產(chǎn)生、供應的絕對利潤是相對低下的。例如，馬來酸氯苯那敏片的國家指導價為每100片6元，按照目前醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品零售差價率推算，銷售100片該藥物，僅僅獲利0.6元，從中可以進一步推算批發(fā)企業(yè)以及生產(chǎn)企業(yè)的利潤也不會太高。按照此差價率計算，如果純粹經(jīng)營馬來酸氯苯那敏片，需要月銷售3 300多瓶才能勉強維持一名月薪2 000元的藥師的薪金支出。如果按照每月22天工作日，每天工作8小時計算，該名藥師在工作時間內(nèi)必須每3分鐘左右就要銷售出1瓶馬來酸氯苯那敏片，可見經(jīng)營價格低廉的基本藥物并非易事。令人憂慮的是，隨著近年人力、運輸、材料等成本上漲，擺在價格低廉的基本藥物面前的卻是政策所致的多次降價以及招標制度下企業(yè)間的相互壓價，其利潤空間進一步擠壓，將更多廉價基本藥物的生產(chǎn)、供應推向虧損。例如，“零差價”銷售制度就令一些廉價基本藥物絕跡于零售藥店[2]。

1.2 廉價基本藥物遭遇強勢的高利潤品種

“一刀切”式的差價率及藥品定價機制，令高價藥品帶給經(jīng)營者相對廉價藥品天壤之別的絕對利潤。例如，上述的馬來酸氯苯那敏片的參考價格為每片0.06元，而同系列藥物氯雷他定的參考價格為每片3.335元。在慢性鼻炎的藥物治療中，馬來酸氯苯那敏片的每天費用為0.18元，僅為氯雷他定的十六分之一。由于人們對馬來酸氯苯那敏的性能掌握遠比氯雷他定清晰，從治療角度考慮，無疑首選馬來酸氯苯那敏片，因為其安全、可靠、經(jīng)濟；而從經(jīng)營者角度，完成一宗氯雷他定的交易能帶來銷售16次馬來酸氯苯那敏的利潤。基于此，經(jīng)營者的選擇顯而易見，也由此引發(fā)許多關于醫(yī)藥的社會問題。例如，醫(yī)療衛(wèi)生機構普遍使用二、三線藥品以及捆綁使用一些療效不確切的藥品；個別衛(wèi)生防疫機構用昂貴的進口疫苗替代廉價的國產(chǎn)品種，導致注射疫苗的費用上漲；不少零售藥店也舍棄廉價基本藥物，轉營價格高昂的藥品[2]。

2 廉價基本藥物缺失的深層次原因

2.1 基本藥物的生產(chǎn)、供應需要一定的費用支出

藥品的生產(chǎn)以及在市場流通時會產(chǎn)生高昂的成本支出，這是與藥物原材料采購費用一樣客觀存在的，是現(xiàn)有技術水平無法減省的費用支出，但這部分的費用支出卻往往被社會及政策制訂者所忽視或者不理解。在不考慮實物損失的情況下，不同價格藥物在相同流程經(jīng)歷產(chǎn)生的費用相當，也就是說，這部分費用與藥品價格的關系不大。當市場未能很好地補償這部分費用時，它將直接沖擊藥品的利潤空間。價格越低廉的藥品受這些費用的影響就越大，甚至可能出現(xiàn)生產(chǎn)、營運費用高于藥品售價的情況。

2.2 藥品的商品屬性

藥品供應需要依賴商品市場的運作，而商品市場的運作依賴利潤。藥品在商品市場流通就意味著藥品具備著商品屬性：作為藥品的商品，應該具備藥品的治療性能；作為商品的藥品，必須具備商品的盈利性能。市場可以允許治療性能不強的藥品，但很難容納不盈利的商品的存在，這是因為商品經(jīng)營需要利潤空間，商品必須帶給經(jīng)營者至少能維持其經(jīng)營成本的的利潤。利潤越高的品種，越受市場追捧；反之，當市場必須進行選擇時，首先被淘汰的，往往是微利品種。放棄一個老舊的微利產(chǎn)品，對于藥品經(jīng)營者來說，是比較無奈的商業(yè)行為；這些性能穩(wěn)定的廉價的成熟藥物在較長時間內(nèi)缺失，對于整個國家的藥品供應體系來說，不但是損失，甚至可能是災難。

2.3 藥品價格不等同于藥物治療價格

藥品價格與藥物治療費用有一定的分別，后者包含比前者更多的營運、人力成本及更高的損耗風險，是不易減省的固定支出。目前，我國的藥品生產(chǎn)企業(yè)以及藥品經(jīng)營企業(yè)的技術含量遠低于歐美同行。專業(yè)技術行業(yè)的低技術水平經(jīng)營往往意味著較低的利潤空間，也意味著當經(jīng)營因素改變時，較易受到致命打擊，故行業(yè)必定采用各種手段來對抗這種改變。降低藥品價格并不等同于降低藥物治療費用，相反降低藥品價格往往逼迫市場采用更換經(jīng)營高價格的藥品、亂用濫用藥品、虛報出廠價等手段補償藥品價格下降帶來的損失；而價格低廉的基本藥物品種，其成本價格往往公開透明，很難制定較高的價格，往往被市場首當其沖地淘汰。

3 目前一些解決措施的優(yōu)劣分析

3.1 政府加大對基本藥物的投入[3，4]

目前，大部分學者認為政府應加大對基本藥物的投入。該項建議主要是向使用基本藥物的醫(yī)療衛(wèi)生機構提供一定比例的財政補貼。筆者認為，此建議辦法煩瑣、效率較低，容易引起相關的財務糾紛，并非很好的解決辦法。另外，此建議并沒有解決廉價基本藥物在零售藥店的供應問題。

3.2 保障醫(yī)藥企業(yè)生產(chǎn)、供應基本藥物的合理利潤[3]

持該意見的學者認為，除落實《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》中的政府集中招標采購基本藥物外，還應設定合理的標底價以保證企業(yè)的合理利潤[5]。但該項建議沒有解決醫(yī)療衛(wèi)生機構及零售藥店的利潤問題；將利潤的“合理”定位定得比較保守，對于整條基本藥物供應產(chǎn)業(yè)鏈的作用不大。

4 建議

筆者認為，解決基本藥物短缺的方法在于政府應為基本藥物零售價制訂政策，設定合適的差價率以控制其最低零售價，以保證基本藥物供應產(chǎn)業(yè)鏈各個環(huán)節(jié)有足夠的運作利潤。國家應制定科學、系統(tǒng)的基本藥物定價方法，基本藥物“零差率”的設置應該使其治療費用的利潤空間不低于同系列藥物中最高價格品種。例如，前文中假設使用氯雷他定治療慢性鼻炎的利潤為其價格的十分之一（0.335元），那么設定馬來酸氯苯那敏片治療慢性鼻炎的每天費用的利潤空間也應為0.335元或以上，此時每天的治療費用為0.515元，為氯雷他定的六分之一，而藥品經(jīng)營企業(yè)從兩者的獲利相當。在不考慮治療效果情況下，此時使用馬來酸氯苯那敏片治療慢性鼻炎，患者的治療費用得到大幅度下降，而經(jīng)營企業(yè)的利潤也得到保證。

5 結語

綜上所述，在醫(yī)療改革過程中，應該注意遵循市場規(guī)律，避免矯枉過正。筆者反對傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，這不但表示國家醫(yī)療衛(wèi)生水平不夠發(fā)達，更會嚴重阻礙國家衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。筆者建議應適度的“以藥養(yǎng)藥”，因為一個企業(yè)的生存需要資本，一個行業(yè)的發(fā)展需要以資金為主要表達形式的社會資源，一個成熟高效的醫(yī)療衛(wèi)生體系更不可能缺少屬于自己國家的全面的藥品供應系統(tǒng)與藥事服務體系及其配套的管理技術。故在糾正“以藥養(yǎng)醫(yī)”時，應注意保持適度的“以藥養(yǎng)藥”。

[1]第一財經(jīng)日報.基藥制度前景未明藥企利潤增幅減速恐成定局[EB/OL].http：//news.xinhuanet.com/health/2011-08/15/c_121859660.htm.2011-08-15.

[2]劉 偉，王利杰，任令飛，等.基本藥物“零差價”銷售制度對零售藥店的影響及對策探討[J].中國藥房，2011，22（36）：3 365.

[3]趙 嫻，寧 純，楊 悅.醫(yī)療機構廉價基本藥物短缺現(xiàn)象研究[J].中國藥房，2011，22（12）：1 064.

[4]蔡卓倩，符一男，陸 一，等.從公共經(jīng)濟學角度分析基本藥物市場的脆弱性[J].中國藥房，2011，22（24）：2 209.

[5]醫(yī)藥經(jīng)濟報.合理的基本藥物標底價才是“雙標”的真諦[EB/OL].http：//cn.made-in-china.com/info/article-1925184.html.2011-10-13.