腦卒中患者誤吸風險評估進展

黃丹，李冰潔

誤吸是指進食或非進食時，在吞咽過程中，有數量不等的液體或固體，包括分泌物或血液等進入到聲門以下[1]。根據患者發生誤吸時是否存在咳嗽、嗆咳癥狀分為癥狀性誤吸和無癥狀性誤吸[2]。無癥狀性誤吸可以發生于正常人，使用人工氣道的患者出現無癥狀性誤吸的比率更高。誤吸是吞咽困難的癥狀及并發癥之一，可以導致急性氣道阻塞[3]。2007年美國心臟學會(American Heart Association,AHA)發布的“卒中指南”建議，所有急性腦卒中患者在入院24 h內需接受檢查，評估誤吸的風險，并據此制定飲食方案。

1 病史評估

病史是評估患者吞咽功能，防止誤吸和判斷病患是否存在無癥狀性誤吸的重要依據。腦部腫瘤、腦卒中、肺炎、慢性阻塞性肺病、癡呆、帕金森病、多發性硬化癥、重癥肌無力、肌萎縮側索硬化癥、癲癇、藥物過敏等是出現無癥狀性誤吸幾率較高的病癥。同時也應關注有多次肺炎既往病史的患者。有類似病史的患者都是我們評估的對象。

2 床旁評估

2.1 飲水試驗 飲水試驗操作方便、可靠，但對無癥狀性誤吸可能會有20%～40%的漏診率[4]。因此，Smith等提出將飲水試驗與血氧飽和度測定相結合的床邊評估法，測定飲水試驗前后血氧飽和度的變化：飲水后血氧飽和度下降20%以上為陽性標準，兩者聯合檢查的準確率達95%[5]。血氧飽和度測量具有無創、無放射性、可重復的優點，但由于受到多種因素的影響，在老年人、吸煙病史以及慢性肺部疾患時應綜合考慮結果。

2.2 標準吞咽功能評估(standardized swallowing assessment,SSA) SSA是一種簡便的床邊吞咽功能檢查方法[6]。患者未通過標準吞咽功能評估[7]提示可能存在誤吸。如上述檢查項目均無異常，SSA篩查為陰性，不存在誤吸。所有患者的SSA檢查應有同一名神經內科醫生執行。

在腦卒中誤吸的篩查中，無癥狀性誤吸患者因缺乏明顯的咳嗽、嗆咳癥狀，故運用常用的簡便床邊吞咽評估等臨床篩查方法很難發現，從而造成漏診[8]。孫偉平等認為，SSA可以靈敏篩查出存在誤吸，包括無癥狀性誤吸的患者，有效預測卒中后肺炎的危險[9]。其流程顯著降低檢查中出現大量誤吸的風險，提高篩查試驗的安全性。

3 輔助檢查

3.1 電視透視吞咽檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS) VFSS是目前國際上公認的確定食物誤吸的“金標準”[10]。VFSS是在透視下觀察患者吞咽由鋇劑包裹不同黏稠度和不同容積的食團的情況，食團侵入氣道的程度用Rosenbek滲透-誤吸量表[11]進行評估。其中誤吸是指鋇劑進入喉前庭達到聲襞以下，Rosenbek分級為6～8級。VFSS檢查可以較為直觀地觀察食團在吞咽不同階段通過時的情況，但是對于腦卒中急性期某些患者實施困難[12]。

3.2 纖維內鏡吞咽檢查(fiberoptic endoscopic examination of swallowing,FEES) 采用纖維鼻咽喉內窺鏡按照標準方案[13]。該檢查能直接觀察食物是否進入氣管，準確評估誤吸的嚴重程度。其優點是在危重患者床邊進行檢查，不足是對吞咽過程難以辨認。目前有一種方法將纖維內鏡吞咽評估法與咽喉部喉感覺辨別檢查聯合應用，評估吞咽感覺和運動兩方面，是檢查誤吸更為可靠的方法[14]。

4 對誤吸相關因素的評估

4.1 年齡 誤吸發生的風險隨著增齡而增大[15]。應當加強對老年人誤吸的防范。

4.2 患者活動情況 增加活動可降低誤吸的發生危險[15]。在住院期間隨時監測評估患者的活動量，在腦卒中患者病情許可的情況下鼓勵并協助患者從床邊活動開始練習；對長期臥床患者應注重誤吸的防范。

4.3 進食體位 不同的進食體位發生誤吸的風險不同[15]，平臥位風險最高，以下依次為抬高床頭進食且進食后30 min平臥、進食后60 min平臥、進食后90 min平臥。故腦卒中患者在沒有特殊禁忌癥的前提下，應將床頭抬高至少30°，尤其是在進食過程中及進食后。

4.4 進食方式 李冰潔等研究顯示，鼻飼發生誤吸的幾率較高[16]。重度吞咽障礙者完全不能經口進食，應盡早鼻飼；但由于胃管對食管括約肌的機械性刺激，易發生的胃內食物返流，則可能增加誤吸的危險；咽、食管處黏膜因受鼻胃管刺激而分泌過量液體也可引起誤吸。我們應根據患者的吞咽功能盡早的選擇合理的進食方式，并且定期評估，降低發生誤吸的危險。

4.5 食物性狀 食物可分為固體及液體，固體食物又可分為正常食物、碎狀食物及糜狀食物。液體食物可分為稀液、濃液及糊狀。糜狀食物最易吞咽，正常食物最難，糊狀液體不易吸入氣管，稀液最易吸入氣管。所以給有吞咽障礙的患者進食程序為：糜狀食物加糊狀液體、碎狀食物加濃液，逐漸過渡到正常食物與稀液。依據對患者吞咽功能的評估，選擇合適的食物性狀及進食程序，可降低發生誤吸的風險。

4.6 對機械通氣患者的評估 機械通氣時更容易導致誤吸[16]。氣管套管口壓迫食管上括約肌，使咽區食團滯留增加，增加氣管切開患者的誤吸危險。為患者清除氣管插管氣囊上的滯留物時，利用呼吸力學的原理，在患者吸氣末時利用簡易呼吸器間接給予的大潮氣量使肺泡充分膨脹，在患者呼氣時借助肺臟的彈性回縮力將氣體由氣管插管與氣管內壁之間的腔隙沖出，將氣囊上的滯留物吹至咽部，即刻使出用吸痰管經患者鼻/口腔輕輕插入，將滯留物吸出。應嚴格執行此操作的流程及其注意事項，操作不當會增加患者誤吸的機會。

5 對誤吸危險因素和其他因素的評估

5.1 危險因素的評估 及時、全面、準確的對危險因素的評估也能增加對誤吸篩查的檢出率。患者嘔吐、心肺功能不全都是誤吸的危險因素。高顱壓，腦干、小腦病變或椎基底動脈供血不足時，患者容易發生嘔吐，而嘔吐量大、速度快，容易發生嗆咳。假性延髓麻痹患者并發心肺功能不全時，因呼吸節律不整，喘息、咳嗽、多痰等都增加了誤吸的機會。所以有此病變的延髓麻痹患者更應注意誤吸問題。

5.2 其他因素的評估 評估患者及其家屬的依從性、患者的認知能力對減少患者誤吸發生率也有輔助作用。應用簡潔易懂的語言向患者及其家屬講述誤吸概念、危險及預防措施，同時發放宣傳資料。對依從性差的患者及家屬應該耐心、多次進行宣教，并且評價宣教的效果，以減少因為患者和家屬依從性差、不配合醫療護理診治而發生由于人為原因造成的誤吸。評估患者的認知能力，對伴有認知障礙的患者給予進餐指導，當食物入口后，提示患者閉唇、運動舌、“想”吞咽，這樣比單純告訴患者“吞咽”有效。最后應注意選擇安靜的進餐環境，無噪音、無打擾，使患者集中注意力，緩慢吞咽。

6 小結

目前臨床常首先用簡便的檢查方法對所有腦卒中患者進行初步篩查，然后再通過儀器檢查確診，提高評價誤吸的準確率。專業人員缺乏、患者的病情以及醫院設備配置等原因常使儀器檢查在臨床應用受限。誤吸的預防高于治療，預防的前提是準確有效的評估。研究和制定高靈敏度和篩查率的系統床邊誤吸評估方法，尤其是對無癥狀性誤吸患者的篩查，需要進一步研究探索。

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