老年住院患者跌倒護理研究進展

董璐，周潔，徐國會

1 概述

跌倒是指自主、非故意的體位改變，倒在地面或比初始位置更低的平面上[1-3]。跌倒是生理、病理、心理、環境和社會等因素綜合作用的結果[2,4]。在我國，跌倒位于住院護理不良事件前3位[3,5]，是65歲以上老年人首位傷害死因[6]。開展住院老年人跌倒危險因素探索，提高護理干預手段具有現實意義。

2 跌倒危險因素及特征

2.1 跌倒危險因素

2.1.1 患者自身因素

2.1.1.1 生理機能的衰退 老年人常表現為一定程度的中樞和周圍神經系統及肌肉骨骼系統的衰退[1,7]。中樞神經的退變通過影響認知、肌力、肌張力、感覺、反應能力、反應時間、平衡能力、步態及協同運動能力等，致使跌倒危險性增加[1]。65歲以上的婦女軀體感覺較差、反應時延長和平衡功能損害加重[2]。

老年人骨骼肌肉系統的生理功能均有不同程度減退，造成步態的協調性、平衡的穩定性和肌肉力量下降，與跌倒有著很大的關系[7]。前瞻性研究顯示，股四頭肌力量減弱與跌倒之間有關聯[2]，股四頭肌與腘繩肌肌力不平衡與平衡功能障礙和跌倒顯著相關[7]。隨著年齡的增長，體質虛弱、視力減退、對自己體能估計太高易致體力不支而發生跌倒[8]。

2.1.1.2 疾病及相關因素

2.1.1.2.1 疾病因素[1-2,9-13]老年人各種功能儲備減少及伴有多病共存、多臟器衰竭等特點，尤其是伴有神經系統疾病、心腦血管疾病、骨關節疾病及糖尿病等，其適應內外環境變化能力下降，極容易發生跌倒，給護理管理帶來一定的困難。

2.1.1.2.2 服用藥物 中樞神經系統藥物對老年人跌倒的發生有嚴重影響，護理人員應特別重視老年患者中使用高劑量藥物以及服藥后1 h內的反應[11]。研究發現，氯氮平、氟哌啶醇、氯硝西泮等藥物跌倒發生率為66.5%[11]。單因素分析表明，降糖類和精神類藥物使老年患者跌倒的危險性增加，并且隨著服藥總量的增加而增加[14]。

2.1.1.3 認知因素 抑郁、焦慮等是誘發跌倒的常見心理/認知因素[1,8,15]。認知能力下降是老年人跌倒另一個重要心理因素[8]。老年人預防跌倒知識及行為意識均較差，預防跌倒的自我保護意識較弱，但對環境因素中地面光滑或潮濕、道路不平等認知度較高，而對光線昏暗或是因為個人的注意力不集中、頭暈、到高處取物等引起跌倒的因素認知度較低[15]。老年患者對藥物及某些疾病可引發跌倒的危害性缺乏認識。對藥物所引起跌倒的認知率普遍低于疾病因素[15]。

老年患者對于降壓藥物引起跌倒的認知度較高，其次為降糖類藥物、擴血管類藥物和安眠類藥物，對于抗抑郁藥、抗焦慮藥、利尿藥認知率最低，而對疾病引起的跌倒認知普遍高于對于藥物的認知[16]。老年患者對于心臟病、退行性骨關節病腦血管病認知率較高，這與此類疾病高發性及疾病所引發的軀體活動障礙等有關，讓他們感到活動時的不便和潛在發生跌倒的危險性，并容易引起家屬及醫護人員的關注[8,15,17]。

有跌倒史老年人相對于無跌倒史老年人預防跌倒的意識較差。因此，對有跌倒史的老年人，尤其是1年內有多次跌倒史的老年人，更應加強對其預防跌倒知識及措施的教育[8]。

文化程度是影響預防跌倒知識、態度與行為狀況的重要因素之一。文化程度越高，相應的預防跌倒知識、態度與行為得分也越高[8]。因此，對高齡體弱的老年人加強預防跌倒的健康宣教和支持尤為重要[8]。

有跌倒史、服用特殊藥物、睡眠障礙、自我評價能力、視力障礙、平衡能力下降、步態不穩為跌倒的獨立危險因素[16]。住院老年患者的跌倒是多個因素累積作用的結果。只有對患者進行客觀、全面的評估，才能有效預防跌倒的發生。

2.1.2 環境因素 醫院/病房地面濕滑或不平整，物品散亂、妨礙活動，病床的高度不合適，照明不足或過強等都可能導致跌倒發生[8]。單人房和/或獨處是跌倒獨立的環境因素[8,10]。同時文化、生活習慣、運動習慣、性別等也是影響老年住院患者跌倒的常見因素[12]。

2.1.3 護理管理因素

2.1.3.1 護患溝通不足 患者及家屬因為某種原因隱瞞病情，護患溝通時沒有進一步挖掘深層次因素，致使工作人員對病情估計不足，或由于不良刺激或患者病情突然變化，以致患者發生跌倒等意外事件[6]。護理評估不足和溝通不良是一個重要因素，護士資歷與不良事件的發生有關，資歷較低的護士在評估及溝通方面存在顯著不足[3]。

2.1.3.2 安全措施薄弱 老年患者在檢查中沒有足夠的人員護送或護送過程中工作人員警惕性不高、檢查室工作人員與護送人員未嚴格交接等，均使患者容易跌倒[6,8]。護理工作人員巡視不夠，警惕性不高，病情觀察不仔細，專科護理水平不高，未及時發現安全隱患；助理護士或護工責任心不強，未做到盡職盡責，造成陪護缺陷，也是引起跌倒的重要原因[6,18]。

2.1.3.3 護理人員對跌倒的認知程度 71.9%護理人員認為，壓瘡、墜床/跌倒、意外事故是最主要的護理安全隱患[3,5]。不同護齡的護理人員對患者跌倒的認知程度不同，年資越高，其認知程度越高[5]。提高護理人員對跌倒的認知程度，可有效降低跌倒的發生率[15]。

2.2 跌倒的特征

2.2.1 人群特征 跌倒發生率為2%～44.19%，不同地域及不同人群報道不同[19]。跌倒的方式以暈倒和下肢乏力為主[16]。其中60歲以上的跌倒發生率直線上升[19]。腦卒中后遺癥患者更易發生跌倒，腦梗死跌倒發生率較高，其次為腦出血[20]。男性跌倒者常由于滑倒，女性跌倒者常由于絆倒[12]。心腦血管疾病、神經系統疾病、骨關節疾病及糖尿病是發生跌倒的重要危險因素[12]。

2.2.2 時間特征 跌倒不良事件的發生具有季節性，以冬春季節為好發時間。男性跌倒常發生在冬天，女性跌倒常發生在夏季[12]。一周之內以周三、周四為不良事件發生的高峰，而在一天之內，以8:00、15:00和22:00為不良事件發生的3大高峰[3]。跌倒發生的時間來看，夜班[19]和凌晨[20]跌倒發生率最高，其次為白班[19]。

2.2.3 地點特征 在發生跌倒人群中，跌倒地點構成比明顯不同，在床周跌倒發生率最高[20]，其次為廁所、走廊和洗浴室。患者跌倒情形中，體位變化跌倒發生率最高，其次為如廁、洗漱及行走[19]。跌倒在日常生活活動中發生率為78.6%，跌倒在床邊占50%[20]。從跌倒后果來看，軟組織損傷最多，骨折發生率列為第2位，后果嚴重[19]。

3 跌倒風險的護理評估

評估與跌倒有關的平衡功能、體能測評及日常生活活動能力等方法較多，每種方法皆從影響老年人平衡及跌倒的某個方面進行評定，但尚無全面的特異性評估方法[1,21]。在護理科學領域，常采用直觀、簡化的跌倒功效及危險因素評估的相關量表[18,21-24]，如修訂版跌倒效能量表[22](modified fall efficacy scale,MFES)。它是一種自測型的信念量表，是對受試對象跌倒效能的測試，即受試者是否具有跌倒恐懼(fear of fall,FOF)以及程度的測試。使用跌倒危險度評分表[21]對患者進行評估，并根據評估結果進行個體化健康教育。

運用住院患者跌倒危險因素評估表，對評分≥1分者落實防范住院患者跌倒的護理安全管理措施，收到較好的效果[23]。采用跌倒危險因子評分表進行跌倒危險程度評定，對老年患者在入院當天采用此表進行跌倒危險程度的評定，確定其危險程度，并實施針對性的安全護理措施，可明顯降低跌倒事件的發生率[18,24]。

4 護理干預

4.1 加強健康教育 健康教育在臨床護理科學領域中占有極其重要的位置[9]。在老年住院患者跌倒護理中，根據不同年齡和文化程度進行相關個體化健康教育[21,25]，住院期間再次跌倒比例明顯降低，且健康教育后認知水平明顯提高[21]。

4.2 心理護理 對于老年患者，護士應做好患者入院心理輔導，了解病情及心理變化、要求及生活習慣，向老年患者講明住院期間的安全問題，減輕患者住院期間的心理負擔，處理好住院期間患者出現的負性情緒及心理反應[15-16,26]。在平時與患者交流時，關心其是否需要生活協助，尤其在人員少的時段要主動詢問患者所需，并及時解決，避免因患者怕麻煩而導致跌倒事件的發生[19]。

4.3 環境管理 制作各種護理標識牌[27]，按護理需求，把相應標識插于床頭，執行跌倒/墜床告知書[28]的書面通知。在對老年患者實施護理的過程中使用護理標識可以防范護理缺陷，提高護理質量。每日定時開窗通風，保持光線充足、地面干燥。拖地應盡量在患者休息或集中管理時進行；廁所安置坐式馬桶和抓桿，在洗漱室醒目之處貼上防滑警示語；沿走廊、廁所設置扶欄，保證夜間照明。老年人及小孩應選擇低矮的病床，穿防滑平底鞋，如廁及沐浴時應有人陪伴，必要時協助如廁[19]。跌倒最常發生于患者上下床、起立或坐下時[19]，因此，應向患者及家屬詳細介紹病房和病區的環境，將使用頻率高的生活用品放置在易取的地方，避免因臥床時伸手取物發生墜床。服藥后及時上床休息，便器放于床旁，以免藥物引起頭暈、步態不穩而跌倒損傷[11,14]。

4.4 護理安全管理

4.4.1 掌握病情 在現代康復護理中，護士的角色不僅是患者的照顧者，更是患者日常生活的服務者和管理者、功能訓練的指導者及實施者[29]。對有跌倒史及被評估為高危跌倒的患者，做到心中有數，在病室、床頭做標記，提醒工作人員警惕[19]。熟悉各種疾病的臨床表現，將意識欠清、年老體弱、有軀體并發癥、藥物副反應、行為紊亂者視為跌倒的高危人群，將其作為重點護理防范對象[12,24]。

4.4.2 加強護理隊伍自身建設 醫院要從組織系統上改善人員配置并建立安全文化機制，對護理人員進行相關培訓，提高護士整體的風險意識水平和綜合素質是降低不良事件發生率的根本途徑[3,12]。改革護理人員的排班模式，按照患者的需求進行彈性排班是降低不良事件發生率的有效途徑[3]。加強環節質量控制，強化護理人員風險教育及增強風險防范意識和能力，對護士實施人性化管理，倡導患者安全文化與建立不良事件自愿報告系統，使護理管理制度化、規范化，可有效消除護理不安全因素，提高護理質量的內涵[5,30]。

4.4.3 加強病房管理 病房應該為老年患者提供充足的光線，防止因為光線昏暗引起跌倒。老年患者由于記憶力下降，護士應反復強化相關的健康教育內容，并為其家人進行相關宣傳，以便更好提高健康教育的有效性。預防跌倒應從各方面關心老年患者，使他們了解自身存在的問題，并引起警惕[1,16,31]。夜班是患者跌倒發生的高峰期[19]，因此，護理管理者應做好人力安排，加強崗位責任制度的檢查和落實，對重點患者加強巡視及安全防護。

4.4.4 加強護理質量管理 在治療過程中應關心患者的主訴[19]，有頭暈、反應遲鈍、步態不穩、無力、嗜睡等癥狀時，指導患者臥床休息；起床時動作要緩慢，如廁時應有人陪伴，防止發生意外跌倒。在入院時及住院期間，在使用藥物之前告知家屬和患者服藥后可能出現的不良反應和應對措施，提醒老年人生活起居做到3個30 s：醒后30 s再起床，起床后30 s再站立，站立后30 s再行走[31]。

按不同年齡段、有無跌倒史、不同生活自理程度分組，對高齡老年人群進行預防跌倒意識和行為的教育是預防高齡老年人群跌倒的有效心理干預措施[22]。評估患者跌倒危險因素，有預見性并及時識別、評價和處理潛在的跌倒風險因素，避免患者在住院時發生跌倒，保證住院患者在住院期間的安全[23]。對住院的老年患者進行危險因素評估，并進行前饋質量控制，護理安全工作落到實處，有效防范老年患者住院意外的發生[32]。

加強護理人員的業務培訓，特別應加強藥理知識的學習，熟悉各種藥物的藥理作用及不良反應，及時發現病情變化[19]。加強環節質量控制[5]，實施細節管理[30]與細節服務[33]，堅持持續質量改進[26,34]與風險管理[35]，強化護理人員風險教育及增強風險防范意識和能力，對護士實施人性化管理，倡導安全文化與建立不良事件前饋質量控制系統[32]和自愿報告系統[5]，使護理管理制度化、規范化，可有效消除護理不安全因素，提高護理質量的內涵。

老年人跌倒是多種因素相互作用的結果，既包括年齡相關的生理性變化，也包含一種或多種病理性變化及其內在因素和環境的聯合作用。跌倒后損傷的危險性取決于個體易感性和環境的危害。跌倒的護理重在預防，正確評估老年人身體狀況，采取有效措施，是預防跌倒的關鍵。

護理人員在跌倒護理執行中，扮演監督、教育、觀察和管理的角色[29]，通過開展健康教育，在跌倒護理措施中給予引導，在精神上給予鼓勵，在社交上給予幫助，創造適合老年人特點的醫院環境，對于防止老年人跌倒、提高老年生活質量有重要意義[8,17]。

[1]鄭潔皎,趙尚敏,徐禹靜,等.老年人跌倒的康復干預進展[J].老年醫學與保健,2008,14(3):189-193.

[2]閆麗,李新輝.社區老年人跌倒危險因素研究進展[J].社區醫學雜志,2010,8(1):28-29.

[3]楊莘,王祥,邵文利.335起護理不良事件分析及對策[J].中華護理雜志,2010,45(2):130-132.

[4]Lach HW.The costs and outcomes of falls:what's a nursing administrator to do?[J].NursAdm Q,2010,34(2):147-155.

[5]呂菲,鐘惠如.護理人員對患者安全問題的認知狀態與應對策略[J].上海護理雜志,2010,10(1):36-38.

[6]周立霞,田明霞,王文琦.老年癡呆患者住院期間意外事件原因分析及對策[J].護理管理雜志,2009,9(4):43-44.

[7]徐國會,鄭潔皎,陳秀恩.老年雙膝骨關節炎患者膝關節屈伸肌力與靜態平衡功能的變化特征[J].中國康復理論與實踐,2009,15(12):1153-1155.

[8]孫苗芳,黃家懿.老年病人預防跌倒知識、態度與行為調查[J].護理研究,2009,23(1):115-117.

[9]Wagner LM,Damianakis T,Mafrici N,et al.Falls communication patterns among nursing staff working in long-term care settings[J].Clin Nurs Res,2010,19(3):311-326.

[10]Fonad RN,Wahlin RP,Emami RN,et al.Falls and fall risk among nursing home residents[J].J Clin Nurs,2008,17(1):126-134.

[11]張彩華,朱宏霞,瞿楊,等.中樞神經系統藥物對老年患者跌倒的影響及護理措施[J].上海護理,2009,9(6):5-7.

[12]張智.老年人跌倒的外在危險因素及護理干預[J].中國老年保健醫學雜志,2009,7(4):129.

[13]馬虹穎,楊存美,余小英.老年住院患者跌倒原因分析與防護措施[J].解放軍護理雜志,2009,26(10B):31-32.

[14]覃朝暉,于普林.老年人跌倒與藥物關系的研究[J].中國老年學雜志,2009,29:3099-3101.

[15]白利穎,王貴芝,李湘萍,等.老年患者對跌倒危險因素認知情況的調查與分析[J].中華護理雜志,2009,44(11):1025-1027.

[16]李智英,鄭志惠,黃燕梅.老年住院患者跌倒危險因素的質性研究[J].護理實踐與研究,2009,6(17):1-3.

[17]Jayasekara R.Evaluating the effectiveness of falls prevention strategies in nursing care facilities and hospitals[J].Nurs Times,2010,106(15):16.

[18]潘麗萍.跌倒危險因子評分表對預防老年住院患者跌倒的作用[J].解放軍護理雜志,2009,26(12A):74-75.

[19]鄧蓉林,江道群.68例住院精神病人跌倒原因調查分析[J].全科護理,2009,7(10):2733-2735.

[20]張薇平.腦卒中恢復期患者意外跌倒危險因素的分析與對策[J].天津護理,2009,17(3):156-157.

[21]何華英,王蕓,張紅英.跌倒危險度評分表在中老年住院病人中的應用[J].護理研究,2009,23(11):2856-2857.

[22]閆雅鳳,侯惠如,楊麗,等.跌倒功效量表用于老年人群跌倒心理信念和行為的評價[J].解放軍護理雜志,2009,26(10B):4-5,14.

[23]李小金,黃少華,劉艷,等.跌倒危險因素評估的應用研究[J].中國護理管理,2009,9(8):60-61.

[24]孫勝英,周葉英.跌倒危險因子評估在老年病科的應用[J].齊魯護理雜志,2009,15(17):71.

[25]袁瑗,王晶.個體化健康教育在預防婦科住院患者跌倒中的應用與效果[J].護理管理雜志,2009,9(2):50-51.

[26]蕭翠萍,曾麗群,葉瓊瑄.持續質量改進方法在消化內科住院患者跌倒護理中的應用[J].中國老年保健醫學,2009,7(6):62-64.

[27]陳妙虹,嚴曉芬,黃藝儀.護理標識在老年病房安全管理中的應用[J].現代護理,2009,6(28):110.

[28]葉柳鶯,來婷,張愛鳳.“住院病人預防”在腦卒中病房的應用[J].護士進修雜志,2009,24(9):800-801.

[29]岳文芳,趙雪平,閆桂芳,等.康復護理干預對腦卒中跌倒患者生活質量的影響研究[J].護理實踐與研究,2009,6(3):5-7.

[30]崔曉燕.實施細節管理，防范患者跌倒[J].中國護理管理,2009,9(10):57-58.

[31]韓月紅,劉淑梅,楊萍.住院患者跌倒安全管理模式[J].中國護理管理,2009,9(11):49-51.

[32]張智.前饋質量控制在老年患者防跌倒中的應用與研究[J].護理實踐與研究,2009,6(14):74-76.

[33]錢俐.細節服務用于眼科住院患者跌倒的護理預防[J].護理研究,2010,17(1):103.

[34]闕建蘭,郎美恒,何雅英,等.預防住院老年人跌倒的持續質量改進方法探討[J].浙江中醫藥大學學報,2008,32(2):266.

[35]何燕嫻.風險管理在預防住院老年患者跌倒中的應用[J].中國誤診學雜志,2009,9(35):8592-8593.