我國醫(yī)院藥房托管的可行性分析

王廷賢

（河南省南陽市中心醫(yī)院西藥科，河南 南陽 473000）

近年來，群眾對看病貴、看病難的反應(yīng)強(qiáng)烈；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格比市場價(jià)格高；藥品生產(chǎn)、流通市場復(fù)雜，中間環(huán)節(jié)較多；藥品采購不規(guī)范，醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)杜而不絕。進(jìn)行的醫(yī)院藥房托管探索，一直是業(yè)內(nèi)外關(guān)注的焦點(diǎn)。判斷這一探索是否可行最為關(guān)鍵的一點(diǎn)是，能否解決群眾“看病難、看病貴”問題。從目前實(shí)行藥房托管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況來看，平均門（急）診人次藥費(fèi)、平均住院日藥費(fèi)均有明顯下降，這表明，這種探索取得了一定效果。醫(yī)院藥房托管具有可行性。

1 醫(yī)院藥房托管經(jīng)營的產(chǎn)生背景

醫(yī)藥分業(yè)一直是我國當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)院所面臨的一項(xiàng)改革難題，1997年國務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》文件中最早提出，要“實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理”。2000年2月，國務(wù)院八部委聯(lián)合下文，明確指出，“解決當(dāng)前存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問題，必須切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。要在逐步規(guī)范財(cái)政補(bǔ)助方式和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨(dú)立核算、照章納稅”[1]。2002年中央九部委下發(fā)的《關(guān)于完善“三項(xiàng)改革”試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》提出“允許探索以門診藥房與醫(yī)院脫離為原則的其他改革形式”。鼓勵(lì)了藥房托管這一改革形式的探索。醫(yī)院將藥房托付給企業(yè)管理，不僅可以使藥房的管理水平得到極大地提高，同時(shí)也對醫(yī)院其他方面的改革有很好的促進(jìn)作用。

2001年6月由柳州中醫(yī)院與三九集團(tuán)合作試行。作為首次藥房托管，這在當(dāng)時(shí)被視為是醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開的一種模式和大膽的嘗試。此后，國內(nèi)又先后有廣西玉林中醫(yī)院，湖北襄樊中醫(yī)院，青海紅十字醫(yī)院，廣州市腦科醫(yī)院，上海公惠醫(yī)院，唐山市中醫(yī)院，四川南江縣人民醫(yī)院以及四川綿陽的5家醫(yī)院等眾多醫(yī)院嘗試藥房托管的改革模式，2006年，南京市將近200家醫(yī)院和衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)將實(shí)行藥房托管制度，以解決目前普遍存在的藥價(jià)虛高、醫(yī)師吃回扣等問題。

2 醫(yī)院藥房托管的意義

藥房托管，是我國醫(yī)藥分業(yè)改革中的一種新興試行模式，是指在不改變醫(yī)院對藥房所有權(quán)的情況下，委托企業(yè)對藥房進(jìn)行管理。即保持藥房法人地位、產(chǎn)權(quán)、人事關(guān)系不變，將藥房委托給經(jīng)營能力較強(qiáng)、實(shí)力雄厚的藥品企業(yè)進(jìn)行經(jīng)營，托管企業(yè)負(fù)責(zé)全部藥品的采購、配送和日常管理，并按合同規(guī)定給醫(yī)院上繳利潤；醫(yī)院不再負(fù)責(zé)藥房的日常管理工作，只對其進(jìn)行監(jiān)督[2]。

實(shí)行藥房托管，醫(yī)院的藥品采購供給由藥事管理委員會(huì)根據(jù)藥品使用消耗情況編制藥品采購目錄，交由醫(yī)藥公司進(jìn)行采購。醫(yī)師對藥品的處方權(quán)和藥劑科對藥品的采購權(quán)因藥房經(jīng)營管理模式的改變而發(fā)生了變化：醫(yī)師的處方受到了更加嚴(yán)格的監(jiān)督；藥劑部門對藥品的采購和管理權(quán)力則交給了藥事委員會(huì)和醫(yī)藥公司共同完成。實(shí)行藥房托管后，藥事委員會(huì)負(fù)責(zé)藥品采購目錄的編制，醫(yī)藥公司按照目錄采購藥品；醫(yī)院對藥房經(jīng)營收益實(shí)行統(tǒng)一管理，按合同規(guī)定進(jìn)行分配。

實(shí)行藥房托管，醫(yī)院向社會(huì)發(fā)布藥房托管的招投標(biāo)信息，以公開、透明的方式對社會(huì)進(jìn)行公開招標(biāo)，讓更多的醫(yī)藥企業(yè)參與到這項(xiàng)改革中。通過競標(biāo)，“暗實(shí)行透明操作，以選擇信譽(yù)好、有實(shí)力的醫(yī)藥公司。醫(yī)院通過這種公開、公正、公平的遴選程序只確定一家或少數(shù)幾家醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)，而且這些企業(yè)要按約定支付醫(yī)院一定比例的分成，客觀上流通環(huán)節(jié)中的利潤空間已經(jīng)被擠壓。藥房托管還使醫(yī)院和醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)之間形成了監(jiān)督制約機(jī)制。藥房托管后，醫(yī)院由原來的藥品“采購員”變?yōu)樗幤凡少彽摹氨O(jiān)督員”，醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)同樣派出1～2人參加醫(yī)院藥事委員會(huì)的決策與管理，對臨床用藥情況進(jìn)行監(jiān)督，形成了醫(yī)院與醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)相互監(jiān)督、相互制約的機(jī)制，藥品購銷活動(dòng)在多重監(jiān)督下進(jìn)行。

長期以來，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的是“醫(yī)藥不分”的體制，由于財(cái)政補(bǔ)貼不足等原因，形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不合理現(xiàn)象，滋生了回扣盛行、藥品價(jià)格虛高等行業(yè)不正之風(fēng)。特別在用藥問題上，醫(yī)師臨床用藥容易受利益的影響，臨床用藥時(shí)往往選擇實(shí)際利潤絕對值高的藥品，選擇能給醫(yī)院或者醫(yī)師更多灰色收入的藥品。實(shí)行藥房托管改革，醫(yī)院不再直接插手藥品采購，醫(yī)藥經(jīng)營公司負(fù)責(zé)藥品的采購配送，打破了醫(yī)藥不分的藥品流通模式和原有的購銷利益格局，醫(yī)師失去了臨床促銷的影響，更加合理用藥。這些不僅有助于推進(jìn)實(shí)施醫(yī)藥分開，有利于提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，而且有利于維護(hù)患者利益。

3 醫(yī)院藥房托管可行性分析

藥房托管經(jīng)營模式對政府、醫(yī)療單位、醫(yī)藥流通企業(yè)和消費(fèi)者等不同主體都有一定的好處，在現(xiàn)階段具有可行性：有助于促進(jìn)醫(yī)藥分業(yè)。醫(yī)藥分業(yè)任重而道遠(yuǎn)，大部分醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)，藥費(fèi)占醫(yī)院收入的50%以上，要切斷醫(yī)藥之間的利益關(guān)系，必須使醫(yī)藥分開管理。但如果在短時(shí)間內(nèi)硬性將藥房與醫(yī)院拆開，醫(yī)院短期內(nèi)資金緊張，有可能導(dǎo)致醫(yī)療項(xiàng)目中斷，工作人員情緒不穩(wěn)，進(jìn)而影響求醫(yī)患者的生命健康。藥房托管則可作為醫(yī)藥分業(yè)的緩沖，既避免了醫(yī)藥分業(yè)短時(shí)間內(nèi)帶給醫(yī)院的不良反應(yīng)，又為將來醫(yī)藥徹底分業(yè)打下了良好的基礎(chǔ)。青海紅十字醫(yī)院在2001年正式將藥房托管給青海省保康醫(yī)藥公司后，2001年藥品收入占全院業(yè)務(wù)收入的50.57%，2002年為36.8%，2003年為35.79%，醫(yī)院的收入逐年增加，而藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例卻在逐年下降，醫(yī)院對藥費(fèi)的依賴性逐年下降，達(dá)到了良好的預(yù)期效果[3]。

托管藥房在經(jīng)營時(shí)要效仿連鎖經(jīng)營企業(yè)的全面質(zhì)量管理方法，抓三方面的質(zhì)量影響因素，即組織因素，包括優(yōu)化技術(shù)力量配置和改善服務(wù)設(shè)施；執(zhí)行因素，包括采購進(jìn)貨、計(jì)劃配送、臺(tái)面管理等；結(jié)果因素，包括提高滿意度、服務(wù)追蹤等。抓住這三方面的影響因素為實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)奠定了基礎(chǔ)。

4 現(xiàn)有的托管模式

4.1 藥房的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)相分離，所有權(quán)由醫(yī)院保留，企業(yè)則取得經(jīng)營管理權(quán)。醫(yī)院的藥房、藥庫仍保持原來在醫(yī)院的位置不變，但藥品采購、物流、儲(chǔ)藏等事務(wù)則由企業(yè)負(fù)責(zé)，藥房在按醫(yī)院處方出售處方藥的同時(shí)也對非醫(yī)院患者出售非處方藥物。

4.2 在人員問題上，托管企業(yè)接收藥房原有的全部工作人員，并可視情況自主增聘員工，所有人員的薪資與崗位調(diào)配也由企業(yè)負(fù)責(zé)，但工作人員保留醫(yī)院編制。托管企業(yè)可在藥房自行建立績效考核制度，鼓勵(lì)藥房工作人員競爭上崗，擇優(yōu)錄用，并可從外招聘其他工作人員。4.3 在利潤分配上，企業(yè)保障醫(yī)院來源于藥品經(jīng)營的利潤收入，托管后，醫(yī)院從藥品經(jīng)營中獲得的利潤水平基本與原來一致，可按處方銷售量的一定比例上繳醫(yī)院。醫(yī)院與企業(yè)可以簽訂托管協(xié)議或合同，采用股份制或承包制托管藥房，雙方協(xié)定合理的利潤分成，企業(yè)可以定期定量上繳承包費(fèi)用或結(jié)余時(shí)按股份比給醫(yī)院上繳利潤。

4.4 醫(yī)院和企業(yè)雙方組成監(jiān)督小組，對藥品質(zhì)量、價(jià)格進(jìn)行監(jiān)督，按藥劑科質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，托管藥房需接受監(jiān)督小組的監(jiān)督和指導(dǎo)。監(jiān)督小組為臨時(shí)形式，成員可以采用固定或輪流制，實(shí)行定期和不定期監(jiān)督。監(jiān)督小組與托管藥房之間不是對立關(guān)系，而是合作發(fā)展的伙伴關(guān)系，托管藥房的進(jìn)貨情況不應(yīng)對監(jiān)督小組有隱瞞。一旦發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量有誤，應(yīng)立即通報(bào)醫(yī)院和企業(yè)進(jìn)行處理。

5 潛在的問題

藥房托管新增利潤的另一個(gè)來源是對灰色收入的壓縮。而對于灰色收入究竟能壓縮到什么程度，藥房托管后，處方權(quán)在醫(yī)師手中的事實(shí)并沒有變。所以，即便藥房的經(jīng)營權(quán)已交給醫(yī)藥公司，但只要醫(yī)師不開處方，藥品照樣賣不出去，這就使得藥品生產(chǎn)廠家或代理商不得不繼續(xù)“打點(diǎn)”醫(yī)院和醫(yī)師。最容易滋生“灰色收入”的“新藥”，其推廣仍然要和醫(yī)師搞好關(guān)系，否則，醫(yī)師不開處方，新藥即使已經(jīng)進(jìn)入托管藥房也將最終成為積壓品。可見，醫(yī)師的“灰色收入”并不會(huì)因藥房托管而消失。只不過藥房托管后，對于藥品生產(chǎn)企業(yè)惟一不同的可能是，又多了醫(yī)藥公司這一關(guān)。

藥房托管模式在一些區(qū)域的成功經(jīng)驗(yàn)顯示，醫(yī)藥分業(yè)制度適合中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的思路與方針，但須進(jìn)行創(chuàng)新和完善。繼續(xù)探索藥房托管模式實(shí)現(xiàn)的方式與方法，如將政府主導(dǎo)的藥房托管模式轉(zhuǎn)化為以市場主導(dǎo)、政府監(jiān)管的模式上來；將藥房托管模式的成效進(jìn)一步穩(wěn)定和鞏固下來，讓社會(huì)大眾積極參與建設(shè)和和社會(huì)監(jiān)督；對藥房托管模式的績效進(jìn)行評價(jià)，將人為感性評價(jià)方式轉(zhuǎn)化為可數(shù)量化的指標(biāo)體系等。這些都有利于醫(yī)藥分業(yè)制度的健康發(fā)展。

[1]韋少雯.論述藥房托管[J].中國藥店,2003,23(2):25.

[2]蔡衛(wèi)民.我國醫(yī)院藥學(xué)面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2005,25(5):471.

[3]張琳,金言.深化醫(yī)療體制改革,促進(jìn)醫(yī)院迅速發(fā)展——記青海紅十字醫(yī)院[J].中華醫(yī)院管理,2004,3(2):125-126.