醫療保險制度在醫院執行利弊剖析

龍亞林

醫療保險制度在醫院執行利弊剖析

龍亞林

醫療保險制度應當遵循利益均衡性原則，要調整醫療、醫藥、醫保、醫患四個方面利益主體的關系。對筆者所在醫院醫保參保人員來院看病近三年來費用的情況做了統計分析，從而可以從一個側面來分析醫療保險制度的執行情況的利弊。

醫療保險制度;醫院; 利弊分析

醫療保險制度改革是我國社會保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國務院發展研究中心和世界衛生組織“中國醫療衛生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報告，報告顯示中國的醫療衛生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫院不滿意，政府不滿意;看病難、看病貴成為十分嚴重的社會問題，報告對中國醫療衛生體制改革的基本評價是:“從總體上講，改革是不成功的”［1］。距“用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務”的改革目標還有一定差距，存在的問題亟待解決。

1 公費醫療藥品報銷范圍不夠合理

現行的《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)是醫保用藥報銷的依據，很大程度上影響著個人參保后自負金額的多寡。

1.1 個人自付比例較低的甲類藥品范圍較窄。報銷范圍將藥品劃分為不同報銷比例的甲、乙類，看門診，甲類、乙類藥品都是劃卡內的金額，實際上也還是用參保人員自己賬戶的錢。列入《藥品目錄》的甲、乙類藥共1395個品種，其中甲類藥349個，乙類藥1046個，甲類藥品比例僅占25%。如果把非常用藥和滋補保健藥剔除后，甲類藥所占比例還不到25%。

1.2 甲、乙類藥品劃分不盡合理。比如安乃近、乙酰螺旋霉素等是醫生最常用的常規退熱、消炎藥，卻都劃為乙類藥品。

1.3 《藥品目錄》中少數品種偏離實際。如青霉素甲類藥中的凱蘭欣、優普林并不是大多數醫生的常規用藥，有的醫生對此藥還聞所未聞。相反，醫生對劃入乙類的芐星青霉素、羧芐青霉素情有獨鐘，患者也樂用這類常規藥。價格便宜、純屬國產的麻醉藥也分出了甲、乙類，不利于醫生因人施藥，及時治療。

改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強，但人口多、人均經濟水平低、社會保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會主義初級階段。醫療衛生事業發展水平與中國經濟發展水平相適應，基本醫療保障水平與生活水平相適應［2］。因此，在基本醫療保障方面，要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務，以滿足全體公民的基本健康需要。

2 具體操作有諸多不便

2.1 結賬程序不便于快捷操作。現有的醫保出院費結算程序讓操作人員無法做到快捷方便。據調查，每個患者結賬最快的要40 min，復雜點的要半天時間。

2.2 對特殊病種患者的處理缺乏靈活性。一是要求申請者到醫保中心見面;二是要求提供近期切片檢查報告。第一點尚可理解。第二點對癌癥恢復期患者來說，則很難做到。因為不可能為提供一個報告又去開一刀，因此，有的患者只好作罷。

為全體社會成員的基本醫療保障提供制度安排，需要調整醫療、醫藥、醫保、醫患四個方面利益主體的關系，鑒于醫療、醫藥、醫保、醫患四個方面利益主體價值目標的差異，通過調整利益關系來整合主體價值目標，是醫療保障制度設計的一個重要原則。醫療機構是提供醫療服務的機構，即使在適度市場化條件下，追求利潤也是無可非議的。醫患也就是患者，必然追求高質量的、充分的醫療保障，而不是“基本醫療保障”，更不會主動考慮醫療保險基金收支平衡問題。醫療保障管理機構，其目的是最大限度地提供基本的醫療保障，并確保收支平衡。醫療保障制度設計就是要在以上四個利益主體的不同價值目標之間尋找利益的平衡點。

3 醫療單位、醫保機構、患者之間產生摩擦

3.1 醫保機構下達的費用控制定額，醫療單位(醫院)執行起來有難度。醫保機構以收定支，對參保醫院分別下達了床位周轉率和住院人均費用金額兩個指標。為確保完成任務，醫院將指標分解到各科室，但從執行情況看，難以達標。其原因主要是近幾年住院的危重患者比例呈上升趨勢，費用飚升，難以控制。僅以費用中等的乙肝治療為例，如用效果比較好的干擾素，一個月就需4800元左右。

3.2 醫院對醫保機構扣結算預留金意見較大。醫院與醫保中心結賬，需扣10%的結算預留金，視該單位醫保工作業績好壞、年終評比結果再考慮返還。醫院普遍認為，此種做法嚴重影響其流動資金周轉和正常業務工作的開展。

3.3 醫護人員與患者矛盾增加。由于醫保宣傳力度不夠，一些患者對醫保政策、醫保用藥不甚了解，醫務人員的解釋工作不到位，醫護人員與患者之間的糾紛時有發生。

從各個利益主體之間的關系來看，醫療機構與醫患之間的關系是一種供需關系、服務與被服務的關系［3］。在醫療保險制度設計中，“提供基本醫療保障”的目標需要通過醫療機構有效的工作來實現。這就是說，醫療機構作為醫療保障體系中的一個主體要素與醫患之間基本目標是一致的，即一方的工作是為了實現基本醫療保障，另一方的目標是得到基本醫療保障。

我國改革的市場化取向，不可避免地會誘導逐利行為，醫患想獲得良好的醫療服務，醫療服務行業想獲得更大的效益，醫療保障管理機構想投入經濟。在信息不對稱的前提下，供方誘導需求成為一個普遍現象。誘導需求是指醫療服務提供者為了自身利益，利用掌握的知識和信息影響(誘導，甚至強制)患者進行不必要的消費。供方過度服務的表現形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術濫用等。因此，要優先保證基本的醫療保障的投入，同時采用低成本的醫療技術，從而使我國在經濟發展水平不高的條件下大體滿足全體社會成員的基本醫療需求。

［1］國務院發展研究中心．中國醫療體制改革總體上不成功［J］．醫院領導決策參考，2005，(14):4－8．

［2］貢森．如何看待我國衛生資源的供給狀況［R］．國務院發展研究中心.2005．

［3］胡惠安．醫療保險體系中各利益主體的關系及其違規行為分析［J］．中國衛生經濟，2003，22(8):12－13

10.3969/j．issn.1674－4985.2012.07.065

530023廣西南寧市第四人民醫院

龍亞林

2012－01－09)

(本文編輯:李嫚)