神經外科帶教實習體會

王明盛

神經外科帶教實習體會

王明盛

總結神經外科實習帶教經驗，根據神經外科的特點確定教學方法、教學重點與教學難點，采取分散與集中結合的教學方法，應用各種現代化的教學手段，積極創造條件，增加學生參與醫療實踐的機會，加強對學生人文素質的教育等，使學生可以更好地掌握神經外科學的基本理論和基本技能，提高神經外科帶教水平及教學質量。

神經外科; 臨床實習; 教學

神經外科是一門實踐性很強的學科，臨床實習是醫學教學中的重要一環，教育學生如何把基本理論運用于臨床實踐，起著承前啟后的作用。臨床實習的效果直接影響到今后的臨床工作。因此，在目前的醫療環境下采用何種行之有效的實習方式已被醫學教育所關注。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月－2010年12月新鄉醫學院在神經外科進行臨床實習的醫學本科生共計118名。

1.2 實習方式 神經外科實習輪轉時間安排2周，學生在神經外科采用分散與集中相結合的方式進行臨床實習。將每大組5～8名學生分成3小組，每小組1～3名學生。每天實習時間分為兩個階段，第一階段(分散實習階段):全體實習生參加科室早交班后，各小組學生跟隨各位主管患者的教師查房，直接參與患者具體診療過程，觀看教師如何診治患者或隨教師進行手術室觀看手術，教師在診治患者的同時展開教學，同時接受職業道德教育。第二階段(集中實習階段):安排1名高年資中級及以上職稱的教師擔任脫產實習指導教師，集中全體學生進行典型病例學習或臨床操作示范，總結分析實習中重點和難點及補充理論知識，進行臨床思維和技能訓練，內容包括:臨床教學查房、討論、自學答疑、臨床技能示教、讀片以及病歷書寫等。

學生全部實習完畢后與自己在內科、婦產科及兒科采用完全集中實習方式比較，采用不記名問卷調查，征求學生意見。要求客觀真實，獨立填寫調查表，完畢后對表內的相關內容進行匯總統計。

2 結果

結果顯示95%的學生對分散及集中相結合的實習方法滿意，可以充分了解臨床工作的內涵。90%的學生認為通過神經外科學新模式的學習，促進了自己臨床學習興趣，加強了醫學科學基礎知識和臨床技能的掌握，增強了分析及解決問題的能力。85%的學生認為能解決問診和患者查體不合作的問題，增加了與患者及家屬溝通的機會。98%的學生認為神經外科實習形式多樣、靈活，與教師溝通的機會較多，教學互動良好。

3 討論

目前，由于醫療環境的不斷變化，患者常常不愿意配合教學，集中實習方式學生很難進行病史詢問、體格檢查及一些神經外科特殊操作的觀摩，學生與患者的接觸及溝通極少，臨床實踐的機會少。該研究對實習方式進行適應性的更改，變完全集中輪回實習為分散與集中相結合，效果良好。現將具體方法介紹如下。

3.1 分散實習

3.1.1 準備患者 沒有患者，臨床實習就失去意義。因此，帶教前必須熟悉病房患者情況，根據教學計劃準備患者，找好典型病例。依病情將患者分三類:(1)術前平診患者。事先要做好其思想工作，使其配合實習，否則可能使實習計劃落空。(2)術前急診患者。此類患者病情多較急、較重，生命體征不穩定，應抓緊時間救治，不能進行教學。生命體征平穩患者，如慢性硬膜下血腫、硬膜外少量血腫、腦出血等患者，能自述病情，多數可接受部分學生查體。但若安排過多學生反復檢查可引起患者不適和增加痛苦。因此，采取分散教學的方法，每組學生人數少，向患者做好解釋工作，并利用此機會向學生提出并講解受傷發病機制，一般可獲得患者支持。(3)術后患者。此類患者多為臥床，呈被動體位，不能讓實習生反復詢問或檢查，可向家屬詢問該患者術前的主要癥狀。但這些患者術前檢查完善、診斷明確，是示教的理想病材。

3.1.2 強調神經外科基礎理論學習 實習學生進入臨床，首先通過問病史、查體、書寫病歷熟悉病情，同時結合相關輔助診斷資料作出診斷，寫出擬診討論，提出初步診治方案。實習學生每周必須上交1份完整病歷，由帶教老師進行分析講評，每組學生人數少，教師可對每份病歷不恰當或錯誤之處作相應修改，使學生通過比較，找出自己理論知識的欠缺和分析能力的不足。

3.1.3 病案討論 顱內腫瘤是神經外科常見病，學生通過理論課了解其臨床表現、診斷治療，在臨床分散實習階段，讓學生參與問診、檢查、讀CT片，然后做出初步診斷，結合臨床表現讓學生在自學、討論中解疑，培養學生的臨床思維。分散實習，通過教師引導和學生參與，學生與教師有較多時間接觸，更有利于學生與教師的直接交流。在實際病例中培養學生綜合基礎學科與臨床醫學等多學科知識，從正反、縱橫等方面進行多向思維。用病例教學、情景式教學結合多媒體教學，將臨床場景帶入課堂，運用多種手段去表現、展示、模擬，使之更接近臨床實際，為臨床工作打好基礎［1］。

3.1.4 組織學生參加醫療活動 (1)重視教學查房和床邊教學。每組實習學生至少安排1次主任、教授教學查房，著重復習大課內容，如顱腦損傷、顱內腫瘤、腦血管病等，并教學生閱讀頭部CT和MRI以及DSA片，以提問形式了解學生對大課內容的理解掌握情況，對存在的疑點、難點予以解答。在神經外科，由科主任帶頭抓教學工作，安排主治醫師及以上的教師參與實習教學，使全科醫生集體參與，重視教學工作。這樣一方面能把更多的知識傳授給學生，同時也增強了每位醫生的教學意識。(2)參觀手術，了解臨床基本技能。實習是醫學生進行臨床實踐的開始，學生實習外科最大愿望是能夠參觀手術，能親自進行一些簡單的診療操作。完全集中實習由于人數多，進手術室觀摩手術是不可能的。采用分散實習后，教師帶2～3名學生進行手術室的布局、手術儀器、醫護人員的手術操作過程，在參觀洗手、穿手術衣及鋪無菌單等時講解無菌技術，在手術開始時講解切口選擇，在帶教過程中指導學生進行正規的外科換藥，邊操作邊講解，讓學生提前親身體驗一個“外科醫生”的角色，這種方式很受學生歡迎。

3.2 集中實習

3.2.1 掌握神經外科特點 神經外科教學與其他臨床學科比較，有一些比較突出的特點。其專科性強，多數內容概念比較抽象，不易理解。涉及的相關神經解剖、病理生理等內容較廣泛，臨床病例復雜多變。學生對所學內容常感到難懂、難記、難掌握。而且，神經外科在外科教學中是非主干課程，課時安排較少，只有課堂授課和臨床實習，而無臨床見習課程。因此，教學份量重而課時少，理論授課多而實踐機會少。這就要求教師在集中實習階段，多角度、多層次分析一些臨床問題，在把握教學大綱并吃透教材的基礎上，要熟悉各學科知識，包括基礎醫學、臨床醫學及其他邊緣學科知識，要熟悉國內外醫學發展的新趨向，把專業基礎及國內外醫學發展的新知識從不同角度以不同方式穿插在整個備課內容中，這樣可幫助學生將所學的知識聯系起來，形成整體觀念和思路，同時也拓寬學生的思路，提高他們的學習興趣。對于實習生提出的教科書上沒有的問題，可以進行討論或詳細回答。由于目前醫學教學中存在教材滯后，第七版《外科學》中，雖然已加入一些新名詞，課本受篇幅所限，以及規范化要求，很難把這些新理論、新方法表達出來。因此，在帶教時充分了解學生掌握理論知識的程度，在帶教中強化實用性較強的理論知識，并補充相關的神經外科領域的新知識，以提高學生的學習興趣。

3.2.2 利用多媒體教學 學生在神經外科只有2周左右時間，實習時間短，而要學習的醫學知識較多。神經外科在教學中將平時積累的顱腦損傷患者搶救資料，包括病史、檢查資料、數碼照片、視頻剪輯等集中制作成教學多媒體課件，一方面可以彌補教學時間不足和典型病例少的限制，另一方面使神經外科的臨床教學更豐富、更直觀有效，圖、文、聲并茂，使學生身臨其境，容易接受，教學效果滿意。例如，講顱腦外傷中閉合性腦損傷機制，書本的文字敘述即使很詳細，學生也難以理解。如果制作成完整連續的動畫，學生可以輕松直觀地了解患者腦部受傷的力學變化，使抽象難懂的知識形象化，取得事半功倍的效果。當今信息時代的教育把培養學生的信息素養和信息能力納入教育的目標，積極地探索信息技術與實習、教學課程整合的新思路［2］。采用動態多媒體形式，利用網絡醫學資源，可以免費下載很好的教學圖片，制成教學幻燈片，以豐富教學內容，將神經外科最新研究動態和發展方向補充到教學中，提高教學質量和教學效果。

3.2.3 重視醫德醫風、人文素質教育 臨床實習是學生接觸臨床的開始，也是學生醫德醫風形成的開始。醫德主要是指從事醫療活動中行為人的道德。沒有良好的醫德醫風，將來不可能成為一名好醫生。實習是學生全方位由學生向醫生角色轉變的開始，帶教老師的一言一行，對實習生有重要的影響。帶教老師要在臨床實習中，使學生得到道德、文化、醫術及心理素質訓練，這種教學效果是課堂上不能達到的。在實習教學過程中，教師有意無意的傳遞著個人的價值觀和態度，有時教師自己或許沒有意識到，但卻對學生產生重要影響。因此，教師要時刻注意以身作則，有意識地培養學生“以人為本，救死扶傷”的思想，教師不但要注重學生臨床技能的培養，同時還要注重學生人文素質的培養。醫學生素質教育是全面發展教育的具體化，高度重視醫學生素質教育是社會和時代的要求［3］。臨床上大多數腦腫瘤患者都是到了疾病的晚期才來手術的，原因很多，包括經濟條件困難、畏懼手術心理等。這些臨床診療背后的故事可以在適當的時機讓學生了解一些，其目的是讓醫學生認識到互相尊重、平等相待是醫患溝通信任的基礎。一名合格的醫師應該學會人文溝通、人性化服務、理性化判斷，為患者提供全面的醫療服務，使學生真實的體會到醫德與醫術是醫務人員的靈魂，二者同等重要，缺一不可。

總之，神經外科臨床實習階段至關重要，要做好此項工作，必須充分發揮教師的主導作用和學生主動性。老師不僅要注重學生的能力和素質培養，還應在帶教實踐中不斷總結、改革，只有這樣才能提高教學質量，培養出高素質的醫學人才。

［1］言紅健，陳驊．案例教學和情景式教學與多媒體教學相結合在內科學教學中的應用［J］．河北職工醫學院學報，2008，2(1): 99－100．

［2］耿兆輝，宋杰，鄒超，等．醫學實習與保障體系整體優化改革的研究［J］．河北職工醫學院學報，2008，25(1):92－93．

［3］于丹丹，方思剛，秦雙平．醫學生綜合素質培養［J］．河北職工醫學院學報，2008，25(5):90－91．

Clinical clerkship teaching in department of neurosurgery

WANG Ming－sheng．The First Affilited Hospital of Xinxiang Medical University，Xinxiang 453100，China

According to the clinical characteristics of neurosurgery，the teaching experience was summarized to select the teaching methods and main teaching contents properly．Using clinical teaching ways by centralized and decentralized approach．As well as all kinds of modernized means，creating opportunities that students could participate the medical practice，emphasizing the medical humanities education and so on，students could learn the theories and skills better，the teacher's ability and the teaching effect could be improved．

Neurosurgery;Clinical clerkship;Teaching

10.3969/j．issn.1674－4985.2012.07.056

453100新鄉醫學院第一附屬醫院

王明盛

2012－01－04)

(本文編輯:李嫚)