持續(xù)性植物狀態(tài)患者護理體會①

徐建秀

持續(xù)性植物狀態(tài)(PVS)是指嚴(yán)重腦損傷經(jīng)過一段時間后，仍缺乏意識活動，喪失語言，而僅保留無意識的姿態(tài)調(diào)整和運動功能的狀態(tài)，又稱睜眼昏迷、植物性昏迷、植物人[1]。盡管目前對PVS的治療手段及方法多種多樣，但尚缺乏特效治療，很多患者存在多種功能障礙[2]。護理此類患者難度大，做好護理需要有一定的技巧。本院自1975年開始正式收治護理PVS傷殘軍人，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本院休養(yǎng)病房收治PVS患者5例，均為男性，急性期在部隊醫(yī)院治療，呈持續(xù)植物狀態(tài)后轉(zhuǎn)入本院療養(yǎng)。

病例1，62歲，1972年因顱內(nèi)右內(nèi)囊部出血，手術(shù)后患者雙目失明，呈植物狀態(tài)，于1975年轉(zhuǎn)入本院?；颊叽笮”闶Ы?，有癲癇發(fā)作史，長期服用魯米那及苯妥因鈉控制。

病例2，57歲，1979年重度顱腦戰(zhàn)傷，手術(shù)后呈植物狀態(tài)，于1986轉(zhuǎn)入院時帶有鼻飼管，留置導(dǎo)尿管。入院后1年內(nèi)經(jīng)吞咽訓(xùn)練、排尿訓(xùn)練后逐漸拔除。

病例3，58歲，1978年腦干損傷手術(shù)后呈植物狀態(tài)，1983年轉(zhuǎn)入本院?；颊叽笮”闶Ы?，吞咽困難。

病例4，46歲，1992年腦外傷后硬膜下血腫，開顱術(shù)后呈植物生存狀態(tài)，于1995年轉(zhuǎn)入本院。入院時患者大小便失禁，鼻飼，氣管切開后插管?，F(xiàn)每日口腔護理，更換氣管插管，必要時霧化吸入。已拔除胃管，每日流質(zhì)飲食，自行吞咽。有癲癇發(fā)作史，長期服用苯巴比妥和苯妥因鈉控制。

病例5，39歲，2000年因車禍致重度顱腦損傷、原發(fā)腦干損傷、植物生存狀態(tài)，于2011年轉(zhuǎn)入本院。大小便失禁，吞咽困難。

患者均長期住院療養(yǎng)，每日給予基礎(chǔ)護理和生活護理，無特殊治療。療養(yǎng)期間5例均出現(xiàn)肺部感染，泌尿系感染3例。目前，所有患者均未留置尿管，無壓瘡，無鼻飼管。

2 護理方法

2.1 實施整體護理 由責(zé)任護士按照護理程序因人而異地以“護囑”形式制定24 h護理計劃，把每日要完成的工作，如喂食、口腔護理、生活護理、皮膚護理、二便護理、良姿位擺放、靜脈輸液及床邊肢體康復(fù)訓(xùn)練等，按時間順序制成日工作表，護士根據(jù)計劃及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)逐項完成。責(zé)任護士定期檢查反饋患者的護理質(zhì)量。PVS患者無語言表達能力，責(zé)任護士巡視觀察病情顯得尤為重要。每次巡視應(yīng)密切觀察患者的神志、面色、皮膚、生命體征、嘔吐及大小便次數(shù)、顏色，以便及早發(fā)現(xiàn)病情變化，及早防治。

2.2 刺激性護理 ①聲音刺激：護士護理PVS患者時，要以滿腔的愛心與患者溝通，進行每項基礎(chǔ)護理或生活護理時都要不斷與患者講話聊天；通過耳機刺激聽覺每次約0.5 h，每天2～3次，達到促醒、激活大腦皮層功能區(qū)，促進意識的恢復(fù)的作用；現(xiàn)有1例患者交談中能夠模糊地叫“阿姨”，1例會發(fā)出“呵呵”笑聲。②按摩刺激：堅持皮膚按摩，特別背部、關(guān)節(jié)周圍的按摩每日2次，對2例體質(zhì)健壯的患者由護理員抱起坐在床邊，每次10 min，每天2次，以保持肌肉張力，促進肢體血液循環(huán)。

2.3 吞咽護理 5例患者均已拔出胃管，留有不同程度吞咽功能障礙。在喂食時，首先應(yīng)取利于進食的體位。對于吞咽障礙的患者，90°坐姿是最佳的進食體位，可最大程度地保護氣管。進食后保持此體位30～60 min，可防止食物反流，且容易引起吞咽反射[3]。其次是喂食方法，對于剛剛拔出胃管不張嘴的患者，可用壓舌板將其嘴扳開，用匙子先喂一口涼開水，刺激其張口，張口后即可喂食，中間不能間斷，以免患者又不張口。對于因刺激因素引起緊張而出現(xiàn)不張嘴的患者，不要強行將嘴扳開，應(yīng)先暫停喂食，給予適當(dāng)按摩，使患者放松后方可進行喂食?；颊吣軌驈埧诤笠⒁膺M食的一口量，每次攝入食物約3 ml；一口量過多，食物會從口中漏出，或引起咽部食物殘留導(dǎo)致誤咽；過少，刺激強度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。喂食時盡量把食物送至舌根，用匙背將舌頭稍稍下壓，以引起吞咽反射，促進食物吞咽。注意檢查口腔內(nèi)有無食物殘留，須證實食物完全咽下后再繼續(xù)喂食。進食后抬高頭部預(yù)防胃返流[4]；進食前后30 min內(nèi)禁止吸痰、翻身拍背等操作。定時進行口腔護理，防止下呼吸道感染。

2.4 二便護理 PVS患者因長期臥床，胃腸功能低下，腸蠕動慢，常出現(xiàn)便秘。通常采用簡易通便法進行通便：開塞露2～3支塞肛，隔日1次。每次便后，用溫水清洗肛門周圍皮膚，同時給予足夠的蔬菜和水果(均打成糊狀)，可適當(dāng)飲用酸奶，以補充乳酸菌。如患者出現(xiàn)腹瀉，首先應(yīng)保證身體溫暖，給予易消化的食物，并保證水分充足。

5例患者均使用下接尿壺或排氣后保鮮袋結(jié)扎接尿。保持局部皮膚清潔干燥，每晚常規(guī)給予溫水清洗會陰部。每日飲水不低于1500 ml。

2.5 皮膚護理 建立預(yù)防壓瘡翻身卡，患者臥床每2 h翻身1次；翻身時，先抬起患者身體，再移動位置，用力均勻適當(dāng)，不可強行拉、拽等；由體力強壯的護理員在護士指導(dǎo)下完成。床上擦浴每周1次，用50%酒精按摩骨隆突起部位，及時更換污染的床單、被服。患者平躺時，床頭抬高不超過30°；半臥位時床頭抬高5°～30°，如達到45°，患者易滑動，骶尾部剪切力增加，易形成壓瘡[5]。每周1次為患者修剪指、趾甲；眼瞼不能閉合者，輕輕按摩雙側(cè)眼瞼及眼周皮膚，每日2～3次，必要時雙眼涂抗生素眼膏，用生理鹽水濕紗布覆蓋。5例患者沒有發(fā)生壓瘡。

2.6 營養(yǎng)護理 PVS患者的飲食必須是高營養(yǎng)的混合勻漿。由于流質(zhì)食物在胃里停留時間短，不能產(chǎn)生充盈-排空的生理過程，長時間食用會導(dǎo)致胃萎縮。本院休養(yǎng)科有專人負責(zé)配置食物，配制原則：保持清潔，按需配制，現(xiàn)用現(xiàn)配，把充分的營養(yǎng)素加入米、面、蛋、菜等，攪碎制成稠厚的勻漿，每天4次，每次入量400 ml左右。

2.7 肺部感染的護理 病室朝陽，以保證充足的日照；病室每日通風(fēng)2次，以保持室內(nèi)空氣清新；室內(nèi)溫度保持在18℃～22℃，空氣濕度50%～60%。給患者翻身時，用手輕輕叩打背部，使痰液松動，易于咳出。保持呼吸道通暢，及時吸盡口鼻腔分泌物，防止誤吸。

對氣管切開患者，清潔、煮沸氣管內(nèi)套管早晚各1次；為防止套管摩擦皮膚及保持清潔，每天更換2次頸部敷料。吸痰是保持呼吸道通暢的重要措施。選擇外徑不超過氣管內(nèi)徑1/2的吸痰管，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，動作要迅速、輕柔、準(zhǔn)確，效果確實，嚴(yán)格無菌操作。每日2次超聲霧化吸入濕化氣道，同時做好套管外口敷料的濕化：用一次性注射器抽取濕化液均勻灑在覆蓋于氣管套管口的干紗布上，隨干隨灑，加強濕化效果。濕化液通常選用無菌生理鹽水。

3 體會

隨著醫(yī)學(xué)診療水平的不斷提高，植物狀態(tài)患者得以長期生存。除部分可恢復(fù)意識外，大部分處于持續(xù)性植物狀態(tài)，護理照料此類患者需要耗費大量的人力和物力。關(guān)注并幫助他們，提高植物狀態(tài)患者生存質(zhì)量，促進早日康復(fù)和降低社會成本，成為護理工作者一項重要課題。

本院收住植物狀態(tài)患者幾十年來，對PVS患者護理方案不斷完善，尤其是在吞咽、飲食、二便、皮膚護理方面取得了很好的效果，并在本院康復(fù)科病房有效運用，取得患者及家屬的一致好評。

[1]孔磊.持續(xù)性植物狀態(tài)患者的康復(fù)護理進展[J].護士進修雜志,2007,(9):792.

[2]謝秋幼,虞容豪.植物狀態(tài)的再認(rèn)識[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2006,(8):34-41.

[3]王東,趙曉麗,尤立揚,等.假性延髓麻痹患者36例吞咽功能康復(fù)的護理[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,(14):135.

[4]宮曉玲,高愛英.腦卒中吞咽障礙患者的早期護理措施與效果觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2008,29(12):978.

[5]薛利紅.循證護理在神經(jīng)內(nèi)科重癥患者壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥論壇雜志,2008,29(18):123-124.