聯合用藥治療脊髓損傷中重度痙攣的臨床觀察①

劉根林，周紅俊，李建軍，鄭櫻，郝春霞，張纓，衛波，王一吉，康海瓊，汪家琮

脊髓損傷患者痙攣發生率很高，全部頸髓損傷患者、75%胸髓損傷患者和近60%腰髓損傷患者可發生痙攣[1]，表現為受累骨骼肌不自主收縮，常影響患者日常生活動作的完成和康復訓練的進行，是康復中亟待解決的重要問題[2]。Taricco等提出，從循證醫學角度，現有的脊髓損傷肌痙攣單一用藥的治療方案不夠合理，效果不夠滿意，急需進一步研究改進[3]。我們嘗試將不同作用機理的抗痙攣藥物聯合應用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月～2011年12月住院脊髓損傷中重度痙攣患者18例，其中男性16例，女性2例；年齡18～59歲，平均37歲；受傷時間3個月～6年，平均8個月；四肢癱14例，截癱4例；完全性損傷9例，不全性損傷9例；重度痙攣(改良Ashworth評分[2]≥3級)16例，中度痙攣(改良Ashworth評分2級)2例。

1.2 給藥方法 先給予巴氯芬5 mg，每日3次口服。逐步增加劑量每日5 mg，增加劑量間隔時間3～7 d，于2周內增加至10 mg，每日3次。再給予替扎尼定2 mg，每日3次，2周內增加至4 mg，每日3次。如效果不佳，再增加巴氯芬劑量，2周內增加至20 mg，每日3次。再將替扎尼定由4 mg每日3次，2周內增加至6 mg每日3次。如效果仍不佳，加用乙哌立松50 mg，每日3次。至痙攣減輕到不影響日常康復訓練后維持劑量。必要時可繼續分別緩慢增加上述3種藥物劑量。如需停藥，應逐步減量，減量方法與增加劑量方法相同。所有患者連續服藥2個月，并隨訪4個月以上。

1.3 效果評定標準 觀察改良Ashworth評分。同時觀察痙攣緩解持續時間及血壓，用藥后1個月、3個月各檢查1次血尿常規和肝腎功能。隨訪期間觀察服藥的依從性和藥物副作用。

1.4 注意事項 由于住院患者經常由家屬或護理人員給予被動關節活動，而被動關節活動后會出現痙攣短時間減輕，同時痙攣情況受患者體位、情緒、氣溫等因素的影響，故服藥前的痙攣評定統一在早晨患者睡醒后家屬給予被動關節活動前進行，采取仰臥位；冬季檢查時要求室內有暖氣，避免在患者情緒波動時進行痙攣評定；服藥后的痙攣評定在痙攣減輕最明顯時進行。

2 結果

實際聯合應用巴氯芬和替扎尼定9例，巴氯芬和乙哌立松4例，替扎尼定和乙哌立松2例，三藥同時應用3例。巴氯芬劑量30～105 mg/d，替扎尼定6～30 mg/d，乙哌立松150～300 mg/d。痙攣緩解每天持續8～9 h。

重度痙攣患者中，3例改良Ashworth評分降低3級，12例降低2級，1例降低1級，伴神經痛明顯減輕；2例中度痙攣患者均降低1級，伴神經痛明顯減輕。

服藥后血、尿常規，肝功、腎功未見異常，定期監測血壓未見異常。

出現嗜睡、乏力2例，一過性輕度神志改變1例。

隨訪期間，14例患者堅持按時服藥，4例逐步停藥。停藥原因：2例擔心藥物可能有副作用，2例購買藥物不方便。

3 討論

適度的痙攣可延緩脊髓損傷患者骨質疏松和肌萎縮的發生，減少下肢深靜脈血栓的形成機會，甚至利用痙攣完成一些轉移動作；但痙攣過重則會嚴重限制關節活動范圍，引起疼痛和關節攣縮，嚴重阻礙患者日常生活動作[1-2]。

臨床上用于治療痙攣手段很多，綜合考慮療效和方便等因素，口服抗痙攣藥物是治療痙攣的首選方法[4]。常用解痙藥物有巴氯芬、替扎尼定和乙哌立松。

巴氯芬主要作用于脊髓運動神經元的γ-氨基丁酸(GABA)B受體，干擾興奮型遞質谷氨酸和天門冬氨酸的釋放，抑制單突觸和多突觸反射，使肌張力降低，是國內外首選的抗痙攣藥。Meta分析顯示，巴氯芬治療痙攣的有效率為78%[5]。

替扎尼定為中樞性α2-腎上腺素受體激動劑，通過增強運動神經元的突觸前抑制而降低痙攣。主要用于多發性硬化、腦損傷、腦卒中引起的痙攣[6]。1994年Nance等用替扎尼定來治療124例脊髓損傷痙攣患者，取得顯著療效[7]。替扎尼定治療痙攣有效率60%～82%，患者依從性比巴氯芬好，是巴氯芬的一個好的替代選擇[8]。Kamen等建議替扎尼定和巴氯芬聯合應用，以提高解痙療效，減少藥物副作用[9]。

乙呱立松通過作用于γ-神經元，減輕肌梭的靈敏度，從而緩解骨骼肌緊張；同時作用于血管平滑肌擴張血管，從多方面阻斷緊張亢進―循環障礙―肌疼痛―肌緊張亢進的惡性循環[10]，對腦卒中[11]后肢體痙攣及脊髓損傷后痙攣性膀胱[12]有效；也用于治療各種緊張性頭痛[13]。

這3種藥物的常見副作用主要是對神經系統和消化系統的影響[4,14-16]，一般表現為嗜睡、乏力、神志改變、食欲下降、肝功損害等。本組2例出現嗜睡、乏力，對康復訓練稍有影響，但患者愿意堅持服藥；一過性輕度神志改變1例，在替扎尼定加量后出現，延緩加量后自然緩解。未觀察到肝腎功能損害和血壓異常。

痙攣常隨病程的延長而自然加重[2]；同時不同損傷部位、不同損傷程度的脊髓損傷患者痙攣差異很大。聯合應用抗痙攣藥的關鍵和難點是需要不斷調整用藥種類和劑量。如何為不同類型的患者選擇合適的藥物種類及劑量，需要深入探討。

[1]關驊.臨床康復學[M].北京:華夏出版社,2005:103.

[2]劉根林,周紅俊,鄭櫻,等.脊髓損傷患者肌痙攣的臨床治療[J].中國康復理論與實踐,2003,9(4):229-231.

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