關于中風針刺介入時機的研究概述

陽期望，歐陽群，張新斐

(廣東三九腦科醫院康復訓練中心，廣東廣州510510)

綜述

關于中風針刺介入時機的研究概述

陽期望，歐陽群，張新斐

(廣東三九腦科醫院康復訓練中心，廣東廣州510510)

針刺治療;中風;介入時機;康復

中風又名卒中，是指腦血管缺血或出血性病變導致大腦神經元損傷，引發相應的運動或感覺障礙等一系列癥狀，屬于臨床常見病及多發病，具有發病率高、死亡率高、致殘率高以及并發癥多等“四高一多”的特點，是當前危害人類健康的三大殺手之一［1］。實踐證明，針刺治療中風是行之有效的方法之一，尤其對神經功能康復發揮舉足輕重的作用。然中風有急性期、恢復期和后遺癥期之分，不同時期的針刺原則、方案及其預后并不相同，如何界定針刺的最佳介入時機，最大限度地發揮針刺的治療作用，成為當今研究針刺治療中風的重點與難點之一。本研究收集近20年來，中國期刊網全文數據庫收錄的針刺治療中風相關文獻，特就針刺的介入時機進行探討，簡述如下。

1 中風的病理生理及康復的一般過程

腦組織對缺血缺氧非常敏感，血流阻斷30 s腦代謝發生改變，1 min后神經元活動停止，超過5 min腦細胞隨即死亡。急性腦缺血病灶由中心壞死區及周圍的缺血半暗帶組成，由于半暗帶存在側支循環，尚有大量存活的神經元，如果在3～6 h的治療時間窗之內使血流恢復，損傷仍然可逆。因此，超早期(3～6 h以內)采用溶栓積極搶救缺血半暗帶，是治療急性缺血性中風的關鍵［2］。與腦缺血不同，腦出血的癥狀主要是出血和水腫引起神經組織受壓而非破壞，在血腫與腦組織之間常可見存活的腦細胞，故腦出血急性期應積極采取降低顱內壓、改善腦水腫等治療，最大限度地保持腦組織的完整性［3］。

無論是缺血性還是出血性中風，一旦患者生命體征平穩、病情不再進展，應積極開展康復治療。現代康復醫學認為［4］，中風偏癱的康復取決于兩個方面:一是腦組織和腦血管病變的恢復，如側支循環的建立、腦循環改善、腦水腫的消退以及血腫的吸收等;二是中樞神經系統的可塑性變化。前者乃腦卒中在急性期的臨床診治原則;而腦的可塑性是指大腦神經元的相互聯系在內外刺激的干預下能夠發生改變，即中樞神經系統在結構和功能上進行自身修改以適應環境變化的能力，它涉及腦功能重組、次要通路啟用、軸突和樹突發芽、神經細胞的再生以及突觸的增多與效率變化等各方面的變化。腦組織的可塑性越強，神經康復的潛能越大。研究證實，中風早期是腦可塑性變化的敏感期［5］，在損傷早期給予必要的康復治療，能增加中樞神經系統的突觸數量，促進新血管生成，使突觸的連接以及軸突樹突的分支增多，最終實現腦功能的重組與代償。而針刺作為一種特殊的外周感覺刺激，它通過感覺的信號轉導與反饋，不斷輸入和強化應答信息，從而引發腦組織的可塑性變化，促進腦功能的恢復。

2 不同介入時期的中風針刺治療

曾有人認為腦梗塞早期不宜針剌，偏癱介入的最佳時機是發病1～3個月，病程1個月內的針刺作用并不大［6］;也有觀點認為腦出血急性期貿然使用針刺，有加重腦水腫甚至誘發腦組織再度出血的可能。隨著現代有關腦卒中的研究日益深入，越來越多的實驗表明，針刺治療腦卒中的早期介入是可行的而且必要的。如石學敏等［7］采用醒腦開竅法治療不同時期缺血性中風1922例、出血性中風601例，結果表明發病10天以內組的痊愈率與穩定期(發病第11～20天)、恢復期(發病第21～120天)及后遺癥期(發病第4～12個月)相比，差異有統計學意義，但10天以內的3組(分別為病程≤48 h、49～72 h和4～10天)之間無統計學差異。譚桂蘭［8］觀察比較了病程分別在1個月、1～3個月和3～6個月3個不同時間段腦梗死患者的針刺療效，結果表明病程越短療效越好，尤其是1個月內開始介入針刺的病人。解慶凡等［9］將195例急性腦梗死患者分別按發病72 h、2周、4周3個時間段介入治療，結果發現72 h、2周內介入組在運動功能和日常生活活動能力(ADL)方面均較4周組顯著提高，由此認為針刺介入越早效果越好，且具有安全性;李春芳等［10］、李艾君等［11］分別得出了類似結論。東貴榮等［12］于病灶側百會穴至太陽穴采用頭針透刺法治療急性出血性中風，56例患者均于發病1天內開始針刺，治療1個月后總有效率明顯優于常規西藥組和血腫碎吸組，表明針刺能促進病灶血腫吸收及周圍水腫消退，并無腦出血再發風險。劉孔江［13］則闡述了針刺早期介入中風重癥病房(ICU)中的必要性，其根據是針刺治療能夠保護腦細胞，調節腦部供血，并及時處理卒中并發癥。一個普遍的觀點也越來越被人們接受［14～15］，即所謂針刺中風的最佳介入時間，是指在中風急性期病情不再進展、生命體征平穩且不影響臨床救治的前提下，針刺介入的時間越早，療效越好。

3 中風早期針刺介入的實驗研究

倪光夏等［16］在腦梗死患者的早期(發病后第2天)和穩定期(發病后第16天)分別介入針刺治療，觀察發現早期治療組的臨床療效、超氧化物歧化酶(SOD)活性及丙二醛(MDA)指標改善均優于穩定期組，從而認為早期針刺介入有利于提高中風患者的臨床療效及機體抗自由基的能力。金智秀等［17］于腦缺血造模成功后0.5 hr、1.0 hr、3.0 hr、6.0 hr、12 hr 5個不同時間窗開始電針，結果發現不同時間窗組大鼠的鈣調素均得到了明顯降低，從而認為針刺的超早期介入在大鼠腦缺血模型中具有肯定的腦保護作用，但未發現治療時間窗與針刺療效存在明顯的正相關。陳英輝等［18］造模后立即給予1 h/天的電針干預，分別在7天后、14天后發現大鼠GAP－43和突觸囊泡蛋白在病灶周圍的表達得到不同程度的提高，故此認為電針能促進神經軸突出芽和突觸的形成，提高缺血性大腦神經元的可塑性。李桂平等［19］用電針刺激人中穴，1 h、3 h及6 h后取大鼠腦組織進行切片染色，發現電針干預組有血流灌注的血管量明顯增加，提示電針可促進側支循環建立，增加這一區域的腦血流灌注，并對梗死區產生一定的影響。馮建軍等［20］在腦出血12 h后給予1 h/天的電針治療，14天后發現大鼠血腫周圍腦組織病理及超微結構均得到很好的改善，說明電針能促進腦出血大鼠血腫周圍腦組織的恢復，一定程度上發揮其腦保護及康復治療的作用。舒適等［21］也采用電針水溝穴對高血壓性腦出血大鼠進行了動態觀察，發現針刺后6 h～7天腦組織含水量顯著下降，血腦屏障(BBB)修復明顯，說明電針水溝可降低出血灶血管的通透性，促進血腦屏障(BBB)損傷的修復，從而減輕腦水腫。由此看出，中風早期的針刺介入不僅能夠改善病灶周圍神經元細胞的缺血缺氧狀況，促進側支循環的建立及血腫吸收，而且具有提高機體抗自由基能力及腦保護作用，對促進缺血后軸突出芽和突觸形成，增強缺血神經元的可塑性也有重要作用。這些實驗研究無疑為中風急性期的針刺治療提供了必要的理論依據。

4 小結

針刺療法是當前中風康復的重要手段之一，尤其急性期的干預不但能改善患者的神志狀況和生存質量，臨床療效也明顯優于恢復期或后遺癥期，故主張針刺介入從中風急性期開始。研究表明，腦梗死早期的針刺治療可提高患者痊愈率，降低死亡率［22］;且介入的時間越早療效越好，并不會使病情加重，若等到中風急性期過后再行針刺，會延誤最佳治療時機［11］;此外，在偏癱肢體的主動肌沒有出現痙攣之前，積極給予必要的針刺可有效減輕腦梗死后肢體痙攣的發生［23］。

然而，對于針刺在中風急性期的最佳介入時間，目前研究結論并不一致。如范運元等［24］認為腦卒中發病后48 h介入康復與針刺治療，可明顯減少并發癥及致殘率，提高患者的生存質量，并縮短住院時間。李艾君等［11］在發病不超過72 h即配合針刺治療收到了明顯效果，尤其對一些危重昏迷病人并沒有使病情加重，反而起到了促醒作用，降低了中風后遺癥的發生率。王愛國等［25］認為與腦水腫消退后(發病1～2周)相比，中風發病24 h之內開始針刺，能顯著改善患者的運動功能及日常生活能力(ADL)。東貴榮等［12］則采用百會透太陽的頭穴透刺法治療56例急性出血性中風，全部病例均于發病1天內開始針刺治療，結果顯示針刺組的總有效率明顯優于常規西藥組和血腫碎吸組。而以石學敏教授創立的醒腦開竅法治療急性腦梗死的研究顯示，中風超早期(6 h以內)的針刺介入無論在臨床療效、神經功能評分還是肌力的恢復方面均有明顯的臨床價值［26］。

造成上述研究結論的種種不同，試分析有以下幾點原因:①缺血性和出血性中風的發病機制不同，報道中大多為腦梗塞的相關研究，對出血性中風涉及較少，籠統談論針刺的介入時間有失偏頗;②不同的研究報道，其針刺部位、方法、刺激量并不相同，導致相應的結論存在必然的差別，不加區分的提出所謂最佳介入時間并不科學;③報道素以實驗研究居多，其對象是動物模型，跟人腦中風的病理生理有所區別，動物實驗的研究結論并不足以證明在人體也存在類似的現象。

總之，針刺對中風康復的干預應從急性期開始，在生命體征平穩、病情不再進展的前提下，針刺治療介入的時間越早效果越好。不過具體的最佳針刺時機仍無法確定，為解決這一問題，筆者認為應進一步加大臨床尤其有關出血性中風的研究報道，盡可能地在統一針刺部位、方法和刺激強度的前提下進行客觀化研究，最終找出針刺中風的最佳介入時間，最大限度地發揮針刺治療作用。

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R246.6

A

1005－0779(2012)007－0074－02

陽期望(1983－)，男，住院醫師，主要從事針灸治療神經系統疾病的研究。

2011－11－24