1例因接種卡介苗后被誤診致巨脾癥死亡病例回顧性報道

李維淼

（安徽省長豐縣疾病預防控制中心公共衛生科，安徽 長豐 231100）

卡介苗的接種方法應該是作淺層的皮內注射，但在基層預防接種人員的實際操作過程中，由于人員素質的參差不齊和新入行人員培訓工作的不力，時常會發生一些操作上的失誤，造成深層次皮內或皮下接種，更有甚者還有少數直接進行左上臂三角肌肌肉注射卡介苗的，給受種兒童和家長的身心健康造成了嚴重的傷害。我縣歷史上就曾經發生過1例因接種卡介苗后，局部潰瘍被長期誤診并久治不愈，最后導致巨脾癥死亡的病例，現摘要回顧報道如下。

1 事發情況

1993年4月，我縣興隆鄉興隆村的張玉林，帶著他10歲大的女兒張麗來到了我中心，訴說張麗左上臂有一潰瘍已經18個月了，且反復發作、久治不愈。她們先后在當地的個體醫生處、鄉鎮衛生院和淮南市礦工醫院都住院治療過也沒能治好，所以才要求他帶女兒來我中心咨詢。當時見患兒左上臂三角肌處有一直徑約2.0cm大小的潰瘍，潰爛面與皮膚持平，周圍邊界清晰，并伴有少量的滲液滲出。經事后調查得知，張麗是于1991年10月份，我縣在小學一年級新生中復種卡介苗時被接種上的，當d同時接種的共有46人，因事發時與接種日期已相隔18個月之久，經對其他45名兒童的逐一排查，未發現類似情況。因此，我們懷疑張麗是因皮內接種卡介苗部位偏深，加之長期被誤診誤治和個體差異所導致的潰瘍久治不愈的。

2 臨床表現及治療過程

我們對張麗在所有醫療單位的收治情況進行調查后得知，患兒最初是于1992年3月份開始（此時距接種卡介苗已有約5個月），先后在當地個體醫生處、鄉鎮衛生院治療過多次，均未見效才于1993年1月份轉入淮南市礦工醫院住院的，臨床多以發熱待查收治。張麗平時體溫多在38攝氏度左右，下午體溫多偏高一點，血常規檢查顯示WBC計數多偏高、RBC計數和血蛋白值始終偏低，在淮南礦工醫院住院期間還分別抽取過胸水和腹水，X光顯示心臟呈代償性增大。肝功能化驗正常，脾臟呈進行性增大，患兒呈現典型的消耗性疾病面容。關鍵是臨床上無論怎么用藥，均不見任何好轉跡象。在此，值得一提的是，無論是在個體醫師處還是在相關正規醫療單位，患兒和家長都提及了左上臂的潰瘍問題，但均未能引起臨床醫務工作人員的高度警惕，他們都是以處理一般的感染性傷口處理這種特殊的潰瘍面，從而導致患兒喪失了最佳的治愈機會。張麗到我中心以后，我們在結合對癥處理和抗癆藥物應用的同時，立即使用鏈霉素粉劑1.0g，加5mL注射用水浠釋，經消毒處理后實施潰瘍局部封閉治療，實際用量為2.5mL（0.5g），僅此一次，張麗于封閉治療后15d左右，左上臂三角肌的潰瘍結痂全愈，效果十分明顯。但此時的患兒因結核桿菌長期在潰瘍處的生長與繁殖，細菌毒素也同時長時間地參與了大循環，患兒的各臟器的代償功能這時已經喪失殆盡，尤其是脾臟代償性增大進入了盆腔，最后因呼吸、循環衰竭不治身亡，其教訓是非常深刻的。

3 病例討論

3.1 卡介苗是減毒的活疫苗，基層的預防接種人員必須高度重視接種手法與技巧，杜絕不懂裝懂，更不能酒后給兒童接種。新入行人員的培訓工作必須嚴格把關，做到合格一人發證一人，杜絕濫竽充數。淺層的皮內接種意即“挑皮”注射，進針時針尖的斜面要向上（向下容易漏藥或鼓包不明顯），進針部位不宜太深，要嚴格把握劑量0.1mL，兒童左上臂三角肌皮膚上注入疫苗后，要有明顯的白色突起方能視為有效接種。一年級新生復種卡介苗因加重反應和異常反應人數偏多，弊大于利，因此我國早前取消在一年級新生中復種卡介苗的政策是正確的。

3.2 我們認為導致本病例死亡的直接原因，是臨床的醫務工作人員對這種罕見病例缺乏應有的高度警惕。患兒先后治療近20個月，個體醫師、鄉鎮衛生院和市級醫院的三級醫護人員，一開始也都知道張麗左上臂有個潰瘍（一般認為此處多為各類疫苗的專有接種點），理應懷疑與接種疫苗相關，但遺憾的是他們都將這種特有潰瘍當作一般的感染性傷口處理。或許有人曾經也懷疑過，但因為調查確認是既費時又費力的事，多認為與臨床人員無關，從而延誤了治療，最終讓患兒失去了最佳的治愈機會而死亡，希望這樣的教訓今后不再出現。

3.3 由于個體差異等原因，平時在基層因為接種卡介苗后發生的局部潰瘍也不少見，但一般多在3個月內不治自愈。我們認為，對于超過3個月不能自愈的，就應該引起家長和臨床醫師的高度重視。家長發現時，應帶孩子到相應的接種機構咨詢處理；如果是臨床醫務人員發現，首先要敢于懷疑與接種疫苗相關（因為部位特殊），然后要調查確認患兒先前是否接種過卡介苗（最省事的是您只要與當地的疾控部門電話聯系一下即可），當得到肯定答復時，對于潰瘍面小（直徑1.0cm以下）、兒童體質狀況好，可用鏈霉素水劑外用擦拭幾次即可；對于身體綜合素質較差、潰瘍直徑＞1.0cm以上的，應首選鏈霉素局部封閉治療，時間是越早越好，以避免類似悲劇的再次上演。封閉注射用藥劑量要必須把握精確，因為現在接種卡介苗的多為1個月齡左右的嬰兒，至發病時最多也就半周歲左右，臨床要防止鏈霉素藥物副作用的發生。