成人結腸鏡在小兒出血性結直腸息肉診治中的應用*

劉宇虎 張志堅 程樹紅 傅莉萍 陳孟君 黃妙興 馬慶峰 李興謙

小兒便血的常見原因是結直腸息肉出血，做腸鏡檢查可明確出血原因。隨著內鏡技術的發展，用成人結腸鏡對患兒行腸鏡檢查和治療的條件越來越成熟，安全性也越來越高。在內鏡下用微創方法行息肉電切除，既可止血，又能治療息肉。筆者所在醫院2008年3月-2011年3月對便血的患兒行腸鏡檢查，對發現的出血性大腸息肉，均在腸鏡下行高頻電完整電切除息肉后成功止血，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對在筆者所在醫院消化科、肛腸科和兒科住院的便血患兒41例進行腸鏡檢查，發現結直腸息肉35例，其中男19例，女16例，男:女=1:0.84，年齡7個月～12歲，平均年齡(4.6±1.5)歲，便血病程1 d～1年。臨床癥狀主要為便血(35/35)，以鮮血便為主或便后滴血，便血顏色呈鮮紅或果醬色，有3例為黏液血便；腹痛較少(5/35)；排大便時肛門曾有腫物脫出(9/35)，為息肉脫垂，便后能自行還納。其中，6例為直腸息肉，3例為乙狀結腸息肉；有時糞便表面可見溝槽(6/35)；出血量均不大，1例患兒有輕度貧血；8例患兒直腸指檢可觸及腫塊，指套有新鮮血液。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前常規檢查血常規、血型、凝血功能。術前1 d進全流食，已明確為低位息肉的以生理鹽水灌腸進行腸道清潔準備，術中沖洗。其他的視年齡口服復方聚乙二醇電解質散1/3包或半包或1包，飲水300 ml或500 ml或1000 ml進行腸道清潔準備，術前6 h禁食禁飲。小于10歲的患兒在手術室進行，大于10歲的患兒在內鏡中心進行，由麻醉師負責全身麻醉和監護，吸氧，監測小兒的生命體征，包括呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等變化，異丙酚劑量在每次 1.5～2.0 mg/(kg·min)。

1.2.2 設備與器械 電子腸鏡為Olympus主機，CF-H260AZI可變硬度電子腸鏡，配備NBI系統和ME放大系統，高頻電發生器為Olympus PSD-30型，噴灑型灌洗管為PW-1V-1型，一次性黏膜下注射針為Olympus NM-200U-0423型，一次性電圈套器為Olympus SD-221U-25型、SD-230U-20型，尼龍圈結扎裝置為Olympus HX-20U-1型推送器和MAJ-254型尼龍繩圈(直徑30 mm)，夾子裝置本體為Olympus HX-110UR型及HX-110QR型，止血鈦夾為HX-600-090型、HX-610-135型及HX-610-135L型，異物鉗為Olympus FG-46U-1V型五腳爪型和FG-49L-1型最大口徑異物鉗，熱活檢鉗為FD-1U-1型。

1.2.3 高頻電切方法 由腸鏡診治技術經驗豐富的醫師進行操作，按照“偱腔進鏡，少充氣，適量吸氣，不滑鏡”的原則進鏡，找到息肉后，調整好位置角度，充分暴露息肉，并用生理鹽水沖洗干凈。詳細觀察息肉的大小及形態，表面有無糜爛出血，尤其是有無蒂及蒂的長短和粗細，息肉基底部的情況，用0.4%靛胭脂或NBI-ME染色放大觀察息肉表面結構及微血管形態和分型[1-2]。先在息肉基底部注射生理鹽水2～5 ml，隆起后，選擇不同的電切方法，吸收較快的患者可重復注射2～3次。高頻電采用的功率電凝用25～30 W，電切用40～45 W。視情況直接用圈套器電凝電切、先上鈦夾后電凝電切、先上尼龍繩后電凝電切。息肉電切后在殘蒂或創面再上鈦夾，以避免發生腸出血或腸穿孔并發癥。電切下的息肉回收送病理檢查。

1.2.4 術后處理 臥床休息3 d，密切觀察生命體征和有無腹痛、便血等癥狀及腹部情況；禁食，補液，給予止血藥治療及預防性使用抗生素3 d；流質飲食7 d，半流質飲食7 d。

2 結果

本組便血患兒進行腸鏡檢查41例，在35例患兒發現結直腸息肉，即85%的患兒便血是由結直腸息肉引起。在35例患者中共電切除息肉38顆，單發32例占91.4%，多發3例。息肉普遍較大，直徑小于1.0 cm 4顆，1.1～2.0 cm 17顆，2.1～2.9 cm 12顆，≥3.0 cm 5顆，最大一顆在乙狀結腸，2.5 cm×6.0 cm。多為粗短蒂或亞蒂，長蒂或廣基較少。息肉部位分布以直腸最多見，占73.7%(28/38)，其次為乙狀結腸(7/38)、降結腸(1/38)、橫結腸(1/38)、升結腸(1/38)，息肉在直腸和乙狀結腸共占92.1%(35/38)。本組35例患兒38顆息肉均在內鏡下成功電切。術中術后未發生腸出血、腸穿孔并發癥，內鏡下微創電切成功率為100%。息肉病理檢查結果顯示，多數為幼年性息肉73.7%(28/38)，少數為增生性息肉(6/38)和炎性息肉(4/38)。鏡下治療后患兒便血癥狀消失。隨訪1年，無復發，未再出現便血等。

3 討論

結直腸息肉是引起兒童下消化道出血最常見的原因之一[3-4]，便血為主要臨床癥狀，多呈間斷發生。本組資料41例便血患兒發現結直腸息肉35例，占85%，患兒以2～8歲最多。由于息肉多位于直腸或乙狀結腸[5-6]，此處大便已經成形，因大便擦破而出血。臨床表現主要是大便帶血或便后滴血，鮮血附于大便表面，血色鮮紅，血量較少，不與大便相混。有報道50%以上的小兒便血是由結直腸息肉引起，有90%結直腸息肉常引起出血[4]。如兒童大便表面帶鮮血，首先應考慮到直腸息肉的可能。有時在帶血的糞便表面可見一溝槽狀。部分患兒直腸息肉或乙狀結腸息肉在用力排便時可脫出肛門口外，大便完后又縮回腸腔，息肉脫出肛門口時間過長會引起腹痛，甚至息肉缺血壞死致出血量增多。部分患兒直腸息肉在做直腸指檢時可被發現。

小兒結直腸息肉多發生于直腸和乙狀結腸[3]，主要在直腸，息肉大小不一，常較大，大的直徑有2～3 cm。息肉大多數為單發，多為有蒂或亞蒂息肉，球形或卵圓形。多發較少，極少數有2～3個。本組報告中，息肉分布在直腸和乙狀結腸占92.1%，單發為91.4%，與報道[7]單發91.0%、多發者9.0%相一致。與成人結直腸息肉大多為腺瘤型息肉不同，小兒結直腸息肉其病理類型以幼年性息肉為主[8]。本組報告中幼年性息肉占73.7%。幼年性息肉屬于錯構瘤性質，并不是真性腫瘤，外觀為圓形或卵圓形，表面光滑，組織學上表現為分化好而大小不規則的腺體，有的形成囊性擴張，中貯黏液，間質增生，由黏膜腺體及黏液囊腫組成，結締組織間質較多，并有較多炎性細胞浸潤，有炎性滲出，有時表面有潰瘍形成。診斷時要排除家族性腺瘤性息肉病、PJ綜合征等。單發的幼年性息肉一般認為是良性病變，不會癌變，但也有一定的潛在癌變可能，故需要盡早治療。

患兒結直腸息肉出血如果開腹手術，創傷大、恢復慢、花費多、并發癥多，除了留有腹部瘢痕外，還可能出現腸瘺、腹腔感染、腸腔狹窄、腸粘連、腸梗阻等多種并發癥。用內鏡電切除息肉，避免了開腹之苦，創傷小、恢復快、花費少、并發癥少，普遍被廣大患兒及家長接受。因此，目前小兒腸息肉出血最佳的治療手段是內鏡下息肉電切除術[3]。由于成人結腸鏡比小兒結腸鏡粗和硬，小兒腸壁薄，腸腔細小，黏膜嬌嫩，出現腸出血腸穿孔并發癥的風險高于成人，電切息肉時少電凝多電切，反復多次，直至將息肉切除為止，有學者使用純切方法也取得滿意效果。小兒結直腸息肉較脆，在提起息肉時，切忌過度用力，以避免將息肉扯斷，造成大出血。在收緊圈套器時，不能用力過猛過快，以避免造成息肉機械切割而導致大出血。為防止電切中出血，有蒂的息肉電切前可先上鈦夾或尼龍繩圈，對大于3 cm的息肉則采用分葉切除方法。為防止術后出血或穿孔，電切后常規用鈦夾夾住殘蒂或創面。于息肉底部注射生理鹽水局部隆起，起到了液體墊的作用，將息肉基底與黏膜下或固有肌層分開，減少了電切息肉腸穿孔的風險，本組資料電切息肉未發生出血或穿孔并發癥。小兒結直腸息肉大多數在直腸和乙狀結腸，腸鏡檢查的重點是觀察直腸和乙狀結腸，從治療目的和安全考慮，對小兒不追求全結腸鏡檢查。息肉以單發為主，發現息肉即給予治療。10歲以上的孩子，若反復便血，左半結腸未發現病變，可考慮進一步行全結腸檢查，以提高息肉的檢出率。電切息肉后要求1年內復查腸鏡，若沒有復發，3年復查1次，直至沒有發現復發為止。

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