腹腔鏡根治性膀胱切除原位可控性回腸膀胱術護理配合的探討

蔣晨霞

河北省石家莊市第一醫院手術室，河北石家莊 050000

膀胱癌是目前泌尿系最常見的腫瘤[1]。膀胱根治性切除術是治療肌層浸潤性膀胱癌及膀胱灌注治療無效的復發性高級別非浸潤性膀胱癌的金標準[2]。Malkowicz等[3]總結5年存活率達75%~80%。隨著手術技巧的不斷提高及設備的進步已逐步實現了原位膀胱、自控排尿并可保留患者的性功能,使患者消除了切除膀胱的顧慮,大大改善了術后生活質量[4]。腹腔鏡手術應用于膀胱癌等盆腔臟器腫瘤的治療技術難度大，腹腔鏡膀胱根治性切除術仍僅能由部分腹腔鏡技術熟練的醫師完成[2]。2011年7月，該院在專家指導下開展了第一例腹腔鏡下腹腔鏡根治性膀胱切除術原位可控性回腸膀胱術,現將手術護理配合情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男性，59歲，間斷性無痛性血尿3周，經術前常規檢查、體格檢查、B超檢查、CT、MRI檢查，行膀胱鏡檢查并取活檢，經病理檢查確診為浸潤性膀胱。患者一般情況尚可，無明顯手術禁忌癥。

1.2 手術方法

在腹腔鏡下進行膀胱根治性切除術、盆腔淋巴結清掃，通過腹部小切口取出切下的膀胱、淋巴組織等標本。在距回盲部15 cm左右取約40 cm回腸，恢復腸道連續性后，制作U型回腸儲尿囊。將兩側輸尿管與回腸儲尿囊兩側后頂部分別吻合。將回腸儲尿囊回納腹腔，在腹腔鏡下將儲尿囊底部正中與尿道進行吻合。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 術前1 d由巡回護士訪視病人，翻閱病例，詳細了解病情及各項檢查情況。做好術前宣教、注意溝通技巧，耐心向病人及家屬介紹術前注意事項，耐心解答病人及家屬提出的問題，了解病人心理狀態，鼓勵病人消除恐懼和焦慮心理，以最佳狀態迎接手術。

2.1.2 病人的飲食及腸道按胃腸手術要求準備

2.1.3 儀器設備、器械物品準備

手術所需主要儀器設備包括：① 腹腔鏡系統；②超聲刀主機、③高頻電刀；④中心吸引裝置；⑤圖文工作站。

手術所需器械物品腹腔鏡手術專用器械一套 （包括10 mm30°鏡頭、5 mm無損傷抓鉗、分離鉗、剪刀、持針器、Hem-o-lock施夾器、鈦夾鉗、Trocar（其中 10 mm Trocar 2 個、5 mmTrocar 3 個)、吸引沖洗管道、氣腹管道、單雙極電凝導線、及腹腔鏡輔助器械基本包；回腸膀胱術器械需另備：蚊式鉗10把、尿道探子單包、腸鉗單包、400 mL生理鹽水+100 mL碘伏溶液。

2.2 手術配合

2.2.1 巡回護士配合 ①檢查手術間內各種設備物品是否齊全、適用，根據手術需要落實、補充、完善一切物品。②保持手術間整潔、安靜。手術間溫度維持在22~25℃，濕度40%~60%。③病人進入手術間，嚴格按流程與手術醫生、麻醉醫生共同進行手術安全核查。④態度柔和，安慰病人，減輕病人的緊張情緒。⑤為病人建立靜脈通路，常規術前30 min滴注抗生素，預防感染。協助麻醉醫生做好中心靜脈、動脈穿刺及麻醉，全麻后留置尿管。⑥手術開始前20 min和器械護士共同清點器械用物并登記。⑦麻醉成功后，協助手術醫生擺好體位，患者取仰臥位、頭低足高、頭部降低15°，臀部墊高10 cm，右側上臂外展，左側上肢內收，用中單約束穩妥，肩部用肩帶約束，防止患者身體滑脫、移位。由于手術時間較長要注意對病人肢體關節、骨骼隆突部位的保護，身體暴露部位注意遮蓋，以利保溫。⑧連接設備儀器。腹腔鏡顯示儀放于距手術床尾部20 cm處。

2.2.2 器械護士配合 ①麻醉成功后，協助助手消毒，鋪手術巾。和助手一起連接顯示器、冷光源、氣腹機、超聲刀、高頻電刀等管線。②建立氣腹。采用五點穿刺法：第一點在臍上方插入10 mmTrocar,放置 30°腹腔鏡，腹腔氣壓維持在 1.33～1.86 KPa，進氣約3~4 L。在腹腔鏡監視下置入其余4個Trocar。第二（左置10 mmTrocar）、三穿刺點分別在左右腹直肌旁臍下約1～2 cm位置,插入Trocar。第四、五穿刺點在左右髂前上棘上方2~3 cm處插入2個5 mmTrocar。術者經第2、4 Trocar操作;第一助手經第3、5Trocar操作。③腹腔鏡下根治性膀胱切除術：手術主要使用超聲刀來進行組織的切割、分離、止血，使用hem-o-lock生物夾和鈦夾進行組織結扎止血。主要步驟如下：①游離輸尿管：在髂總動脈分叉處找到輸尿管,將其提起并向下游離至膀胱壁外,切斷并置管。②雙側盆腔淋巴結清掃[5]：從髂總動脈分叉處開始游離髂內外動靜脈周圍及閉孔神經淋巴脂肪組織，用超聲刀切斷，離斷臍動脈，用鈦夾夾閉止血。兩側淋巴結按區域不同放置于不同的標本袋。③游離膀胱后壁，游離輸精管后切斷,游離精囊至前列腺基底部：精囊底部外側有精囊動脈,用hem-o-lock夾閉后用超聲刀切斷。將左右輸精管、精囊向前牽引，在其下方2~3 mm處橫行切開狄氏筋膜,在狄氏筋膜間隙游離膀胱后壁與直腸，鈍性分離狄氏間隙顯露前列腺后間隙。④游離膀胱前壁：切開盆筋膜游離并顯露恥骨前列腺韌帶。⑤縫扎陰莖背深靜脈復合體：游離膀胱前壁用超聲刀切斷恥骨前列腺韌帶，2-0薇蕎線縫扎陰莖背深靜脈復合體。⑥游離膀胱側韌帶：用超聲刀分離膀胱側韌帶。⑦離斷尿道：在縫扎線的近端切斷陰莖背深靜脈復合體，打開前列腺筋膜，在筋膜內游離前列腺及前列腺尖部尿道，注意保留雙側性神經。緊貼前列腺尖部剪斷尿道，將膀胱、前列腺、精囊、輸尿管殘端完整切除。創面徹底止血，重新插入F20導尿管。⑸采用腹壁小切口，在腹腔外制作回腸膀胱。需要另準備一套腸道溫和器械。

向下擴大臍上觀察鏡Trocar切口至4~5 cm，取出切下的組織。將兩側輸尿管從切口引出。將回腸拉至切口外，距回盲部15 cm截取40 cm回腸，將回腸做端端吻合，恢復腸道連續性，縫合腸系膜缺損裂孔。將截取的回腸沿系膜緣縱行切開形成腸片，用400 mL生理鹽水+100 mL碘伏溶液清洗腸腔黏液分泌物后，對折，U形折疊，2-0薇蕎線連續縫合形成U形膀胱，用4-0薇蕎線作連續內翻縫合，形成儲尿囊。在儲尿囊后頂部兩側各戳一小口，將內置雙J管于輸尿管末端再插入儲尿囊內1 cm，用4-0薇蕎線縫合輸尿管外膜肌層與儲尿囊開口全層5～6針。2根雙J管經F20尿管導引經儲尿囊最低點開孔引出尿道外口。再次將F20導尿管經尿道插入儲尿囊。將儲尿囊放回腹腔，關閉腹壁切口，再次打開氣腹，在腹腔鏡下進行儲尿囊與尿道吻合，用2-0薇蕎線吻合6針，吻合完畢后，經導尿管注水充盈新膀胱，檢查新膀胱有無漏液，檢查腹腔有無活動性出血。⑹與巡回護士共同清點器械、紗布、縫針，關閉氣腹，盆腔置引流。手術歷時6 h,術中麻醉效果滿意，生命體征平穩。

3 討論

腹腔鏡根治性膀胱切除原位可控性回腸膀胱術是泌尿外科技術難度較大的手術之一，手術的成功除了與術者助手操作熟練與否,經驗多寡有關,手術室護士的配合熟練程度也至關重要,有條理有準備的手術配合、細心周到的圍手術期護理是手術成功的必要條件，可以幫助手術醫生順利愉快的完成手術，縮短手術時間，降低手術成本和風險。

[1]吳階平.泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社,2005:921.

[2]馬潞林，劉可.腹腔鏡技術在膀胱根治性切除術中的應用[J/CD].中華腔鏡外科雜志，2011，4（3）：163-166.

[3]Malkowicz SB,Van Poppel H,Mickisch G,et al.lMuscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder[J].Urology,2007,69(1 Suppl):3-16.

[4]薛春曉.膀胱癌治療方法的選擇[J].臨床醫學：2011，31（7）：49

[5]許可慰，黃健，林天歆，等.腹腔鏡根治性膀胱切除術中盆腔淋巴結清掃的技術改進[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志，2009，3（3）：195-199.