臨床細(xì)菌檢驗(yàn)質(zhì)量控制措施探討

張培 夏永祥

臨床的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)是對(duì)患者的各種標(biāo)本物來進(jìn)行檢驗(yàn)，能夠作為臨床診斷與治療的客觀依據(jù)。在進(jìn)行檢驗(yàn)的整個(gè)過程中，既包括了對(duì)患者樣品進(jìn)行初步采集與處理運(yùn)送，也包括對(duì)樣品進(jìn)行分離培養(yǎng)與試驗(yàn)鑒定，最終會(huì)出具相應(yīng)的檢驗(yàn)報(bào)告[1]。檢驗(yàn)結(jié)果受到影響的因素有很多，主要包括采集標(biāo)本的方法時(shí)機(jī)、標(biāo)本的保存運(yùn)送、標(biāo)本的培養(yǎng)分離以及標(biāo)本的技術(shù)鑒定等方面。

1 對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)的質(zhì)量控制措施

致病菌侵入到患者血液后，快速繁殖并超出患者免疫系統(tǒng)所具有的清除能力時(shí)，則形成了菌血癥。患者通常出現(xiàn)有下列體征后，即可作為對(duì)其采血的指征：寒戰(zhàn)高熱、皮膚黏膜出血、白細(xì)胞增多、呼吸加快以及C反應(yīng)蛋白的升高。包括血液病患者能夠出現(xiàn)血小板減少、粒細(xì)胞減少等指征，或者同時(shí)具備有上述幾種臨床指征[2]。一部分醫(yī)生對(duì)患者發(fā)熱的規(guī)律不進(jìn)行分析，對(duì)抗生素應(yīng)用情況也不詳細(xì)詢問，僅僅憑一份血常規(guī)檢查，就籠統(tǒng)地對(duì)患者作出診斷，而這樣的結(jié)果往往會(huì)出現(xiàn)細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性。其正確的作法為，24 h內(nèi)經(jīng)不同部位對(duì)患者進(jìn)行3次采血檢查，間隔時(shí)間每次不能少于30 min；在必要時(shí)需要第2天再對(duì)患者進(jìn)行二次血培養(yǎng)。患者如果已經(jīng)應(yīng)用了抗生素，則需要應(yīng)用含活性炭或者樹脂的培養(yǎng)管進(jìn)行采樣。患者的血標(biāo)本在原則上應(yīng)該遵循應(yīng)用抗菌藥物之前采血。細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率與對(duì)患者進(jìn)行采樣的部位與頻率都有密切的關(guān)系。對(duì)患者進(jìn)行多部位采樣并且增加對(duì)其采樣的頻率，能夠提高臨床培養(yǎng)的陽(yáng)性率。

2 對(duì)尿液標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)的質(zhì)量控制措施

患者在發(fā)生有泌尿系的感染后，首先應(yīng)對(duì)其進(jìn)行尿培養(yǎng)。指征為：第一，患者有典型的泌尿系感染癥狀。第二，患者出現(xiàn)肉眼血尿以及膿尿。第三，患者的尿常規(guī)提示亞硝酸鹽或者白細(xì)胞呈陽(yáng)性[3]。由于患者的尿道下三分之一處存在有正常的菌群，所以尿樣標(biāo)本很容易就會(huì)受到污染，同時(shí)尿液中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能夠使大量繁殖非致病菌，其結(jié)果就有可能會(huì)出現(xiàn)患者正常的中段尿被誤診呈菌尿，以致于出現(xiàn)假陽(yáng)性的結(jié)果。因此，對(duì)患者進(jìn)行尿培養(yǎng)的時(shí)侯應(yīng)注意：第一，盡量留取患者晨尿；第二，必須留取患者清潔尿；第三，應(yīng)及時(shí)送檢。

3 對(duì)呼吸道標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)的質(zhì)量控制措施

正常患者的口腔和呼吸道都會(huì)寄生有正常的菌群，所以患者痰標(biāo)本質(zhì)量尤為重要。患者痰標(biāo)本一般不合格的原因有：第一，應(yīng)用咽拭子與患者正常咳痰以及經(jīng)患者口腔吸出的上呼吸道分泌物做厭氧菌的培養(yǎng)不具有任何意義；第二，患者痰標(biāo)本呈唾液樣以及水樣；第三，盛裝患者痰標(biāo)本的容器有溢漏現(xiàn)象以及送檢時(shí)間已經(jīng)超過2 h。患者痰標(biāo)本的采集與留取之前需要其進(jìn)行漱口3次，之后再用力咳出。患者痰標(biāo)本在培養(yǎng)之前要先經(jīng)革蘭染色涂片，才能提高檢驗(yàn)結(jié)果可靠的程度，進(jìn)而減少臨床誤診以及對(duì)抗菌藥物進(jìn)行濫用的現(xiàn)象發(fā)生[4]。

4 對(duì)糞便標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)的質(zhì)量控制措施

腹瀉的患者，特別是經(jīng)過臨床診斷為發(fā)生菌痢的患者，普遍被認(rèn)為多數(shù)都是由痢疾桿菌的感染所導(dǎo)致的，經(jīng)過多年的實(shí)踐證明痢疾桿菌的檢出率已經(jīng)十分低下；與此同時(shí)，大腸桿菌所能引起患者腹瀉的相關(guān)報(bào)道卻越來越多；而能夠引起患者腹瀉有5種大腸桿菌，對(duì)大腸桿菌能否致病則需要有4種血清對(duì)其診斷，如果加上志賀菌與沙門菌一共則需要6種血清對(duì)其診斷，同時(shí)對(duì)每種血清標(biāo)本都要做到全面細(xì)致地檢查，即使條件非常好的臨床醫(yī)院實(shí)現(xiàn)起來也有難度。有的臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室在未能培養(yǎng)出志賀菌與沙門菌的情況下，僅僅對(duì)患者做大腸桿菌的血清鑒定，這種臨床檢驗(yàn)極具片面性。能夠引起患者腹瀉的臨床致病菌不但包括沙門菌與志賀菌，還包括真菌與艱難梭菌以及空腸彎曲菌等。根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，沙門氏菌所能引起的患者感染與空腸彎曲菌相同，并且可以超過志賀氏菌所導(dǎo)致的患者病例數(shù)。空腸彎曲菌的培養(yǎng)條件與要求都非常高，一般的臨床實(shí)驗(yàn)室都很難能夠達(dá)到其條件。但是空腸彎曲菌可以有端鞭毛，并且進(jìn)行旋螺狀的運(yùn)動(dòng)，可以進(jìn)行懸滴鏡檢，會(huì)比較容易發(fā)現(xiàn)[5]。而艱難梭菌則可以因大量的應(yīng)用抗生素而引起患者發(fā)生偽膜性腸炎。艱難梭菌屬于厭氧菌類，普通的培養(yǎng)條件不能夠把其培養(yǎng)出來。艱難梭菌為粗大的一群革蘭氏陽(yáng)性桿菌，其芽胞呈圓形或者呈橢圓形，其菌體膨大呈梭形，對(duì)其鏡檢能夠發(fā)現(xiàn)，同時(shí)在送檢糞便培養(yǎng)，也可以要求對(duì)其做細(xì)菌學(xué)的涂片進(jìn)行鏡檢，臨床醫(yī)生則可根據(jù)其鏡檢的結(jié)果與臨床用藥的情況，再結(jié)合患者病情來進(jìn)行綜合性地分析。大便中如果能夠找到大量細(xì)菌在進(jìn)行旋螺狀運(yùn)動(dòng)，則可考慮空腸彎曲菌。大便中如果能夠找到有粗大的芽胞桿菌，就可以考慮為厭氧菌感染。大便中如果找到大量的真菌，就可以考慮為真菌感染。患者腹瀉時(shí)，需要在急性期對(duì)其采集標(biāo)本，這樣才能夠提高檢出率，最好能夠在患者用藥前進(jìn)行采集，否則將會(huì)影響臨床診斷[6]。

5 對(duì)病灶分泌物與膿液標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)的質(zhì)量控制措施

患者病灶的膿性分泌物同樣也存在著對(duì)標(biāo)本進(jìn)行采集與檢驗(yàn)的質(zhì)量問題，主要由于對(duì)標(biāo)本取材不規(guī)范，經(jīng)常會(huì)培養(yǎng)出來多種細(xì)菌，而實(shí)際情況是這些額外培養(yǎng)出來的細(xì)菌不是引起患者感染真正的致病菌，大多數(shù)都是在患者創(chuàng)傷部位創(chuàng)面上進(jìn)行繁殖的多種雜菌，所以要采集病灶深部分泌物，在必要的時(shí)侯則要采集創(chuàng)面以及健康部位的少量組織來進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，而在培養(yǎng)之前應(yīng)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行涂片鏡檢，以確認(rèn)其標(biāo)本的質(zhì)量。在多數(shù)的情況下能夠見到優(yōu)勢(shì)菌，也會(huì)發(fā)生兩種細(xì)菌的混合感染。標(biāo)本如果采集的不規(guī)范則，就不能夠反映患者病變部位準(zhǔn)確信息，臨床實(shí)驗(yàn)室怎樣努力的工作，其報(bào)告也不能夠出現(xiàn)準(zhǔn)確的結(jié)果。而膿性標(biāo)本沒能夠培養(yǎng)出來細(xì)菌，是臨床細(xì)菌檢驗(yàn)工作者感到非常尷尬的問題，往往會(huì)受到臨床醫(yī)生責(zé)怪，主要的原因有如下幾個(gè)方面：第一，檢驗(yàn)標(biāo)本有可能是在患者進(jìn)行抗生素治療后才送檢，以致于抑制了致病細(xì)菌的生長(zhǎng)；第二，檢驗(yàn)標(biāo)本的留取方法出現(xiàn)同題，或者僅僅留取了病灶表面的膿汁，沒有按照要求來留取膿汁標(biāo)本；第三，檢驗(yàn)標(biāo)本沒有按時(shí)送檢，從而導(dǎo)致細(xì)菌的死亡；第四，還應(yīng)該考慮到一些特殊的病原菌致病感染。膿性的檢驗(yàn)標(biāo)本必須嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，而且做好其病灶部位按時(shí)消毒也很重要，檢驗(yàn)標(biāo)本進(jìn)行采集必須先經(jīng)過無菌的生理鹽水來洗凈待檢病灶其表面的一些污染菌，并且檢驗(yàn)所使用的相關(guān)器械與盛取標(biāo)本所用的標(biāo)本瓶必須是無菌的，在收集標(biāo)本后應(yīng)該立即送檢。

[1] 王勇，李忠波.細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)的質(zhì)量控制[J].中國(guó)公共衛(wèi)生，2002，18(10)：1167-1168.

[2] 徐英春.臨床細(xì)菌學(xué)血培養(yǎng)操作規(guī)范[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，27(1)：124-126.

[3] 馬筱玲，李桂琴.尿培養(yǎng)操作規(guī)范[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，28(10)：1087-1089.

[4] 張風(fēng)梅.臨床細(xì)菌檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性分析[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)分冊(cè)，2005，26(10)：744-745.

[5] 李仲興.診斷細(xì)菌學(xué)[M].廣州：黃河文化出版社，1992:454.

[6] 張卓然.臨床細(xì)菌學(xué)和細(xì)菌檢驗(yàn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:468.