淺談基層醫療衛生機構在慢性病患者健康管理中的分類干預

孟光會

《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》共10個基本公共衛生服務項目，其中慢性病患者健康管理服務項目主要是指高血壓患者和2型糖尿病患者的健康管理，服務內容包括慢性病篩查、隨訪評估、分類干預、健康體檢。現階段，基層醫療衛生機構在建立慢性病患者健康檔案基本完成的情況下，分類干預成為慢性病患者健康管理的一項重要服務內容，分類干預的過程就是慢性病患者全程動態管理的過程。因此，該環節的實施，直接決定慢性病患者的發病率、疾病預后和生活質量。

1 分類干預對象

包括一般人群、慢性病高危人群和慢性病患者。

2 分類干預現狀

慢性病患者健康管理缺少詳細的社會調查資料，管理人群較少，大多為門診就診的固定患者。重視慢性病患者管理，忽視一般人群、高危人群的健康教育和健康管理干預，不能有效控制慢性病發病率。未對慢性病患者開展持續、有效的隨訪管理。基層醫療衛生機構慢性病健康管理人員缺乏，尤其全科醫生人員數量極少。居民健康意識、文化素質偏低，健康知識知曉率低。

3 分類干預目標

在一般人群中預防慢性病的發生，在慢性病高危人群中降低血壓(血糖)水平，在慢性病患者中提高管理率、服藥率和控制率，最后減少并發癥的發生。

4 分類干預措施

對一般人群著重健康生活方式開展、健康教育、健康促進，對慢性病高危人群提供膳食和身體活動等個體化行為指導，對慢性病患者由醫生按照診療規范，結合患者病情進行隨訪干預[1]。

4.1 一般人群

4.1.1 健康教育 設立宣傳專欄、宣傳標語；舉辦慢性病防治專題健康教育講座，開展慢性病宣傳與公眾健康咨詢活動，發放慢性病防治宣傳材料等。

4.1.2 改變不良環境 主要是改變不良生活方式，如吸煙、過度飲酒、暴飲暴食、鹽和脂肪攝入過多、缺少運動、精神壓力過大等。

4.1.3 人員培訓 加強專業人員慢性病防治培訓，不斷更新知識，掌握更全面的防治技能。對非專業人員重點培訓慢性病防治目的、意義及血壓(血糖)測量標準、方法。

4.2 慢性病高危人群 慢性病高危人群是依據《中國高血壓防治指南》和《糖尿病防治指南》中界定的高危人群標準。在對居民健康信息做出評估的基礎上，篩查確定高血壓(糖尿病)高危人群。高血壓(糖尿病)高危人群至少每半年(每1年)測量1次血壓(血糖)，并針對健康危險因素，接受醫務人員的健康生活方式指導。

4.3 慢性病患者

4.3.1 “三無一滿意” 對血壓(血糖)控制滿意，即收縮壓<140 mm Hg且舒張壓<90 mm Hg(空腹血糖<7.0 mmol/L)，無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間[2]。

4.3.2 “不滿或不良” 對第1次出現血壓(血糖)控制不滿意，即收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg(空腹血糖≥7.0 mmol/L)，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪[2]。

4.3.3 “兩不滿或一難+一新或一重” 對連續兩次出現血壓(血糖)控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況[2]。

4.3.4 健康教育 對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標，并在下一次隨訪時評估進展，告訴患者出現哪些異常時應立即就診[2]。

5 分類干預意義

5.1 對工作人員的意義 掌握慢性病患者健康管理服務規范，明確慢性病患者分類干預的目的和要求，進一步提高業務理論知識水平，全面掌握慢性病防治技能，為工作實踐奠定了堅實的理論基礎。在慢性病患者分類干預工作實踐中，不斷提升工作人員技術服務能力，保障了慢性病患者的身心健康。

5.2 對干預對象的意義 實施慢性病患者健康管理分類干預，不斷提高干預對象的健康意識水平，逐步實現“由對無病進行每年健康管理的不理解，到積極主動進行健康咨詢”的目標。密切基層醫療衛生機構與干預對象的關系，提高干預對象的依從性，進而增強健康干預效果。充分發揮分類干預在生活方式改善、疾病治療及并發癥預防等多層次上對慢性病防治的積極作用。進一步提高慢性病患者對血壓、血糖控制的滿意率，提升慢性病管理效力，降低了管理成本。通過分類干預，為一般人群、慢性病高危人群和慢性病患者提供全面、連續、主動的健康管理，達到促進健康，延緩慢性病進程，減少并發癥，提高生活質量，降低醫藥費用的目的。

6 討論

社會經濟的飛速發展較大地提高了人們物質文化生活水平，慢性病發病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、高患病率及高并發癥發生率，已對人們的健康造成了嚴重的威脅，也是形成看病貴、看病難局面的主要原因之一[3]。慢性病病程長，病程進展一般較慢，機體變化不被輕易察覺，階段之間也無明顯界線。分類干預作為一種有效的健康管理手段，在疾病確診之前，對一般人群、高危人群實施有針對性的預防干預措施，能阻止、延緩疾病的發生和發展；在疾病確診后，對慢性病患者實施一對一個體化干預措施，能控制慢性病發展和并發癥的發生，從而實現維護居民健康的目的。基本公共衛生服務在整個慢性病患者健康管理中起到對疾病治療具體實施和控制的作用，慢性病患者分類干預是承擔健康管理的“主力軍”，有著天時地利的優勢[1]。

[1] 方紅，趙立昀，嚴玉潔，等.社區化人群分類慢性病健康管理的對策實踐[J].醫學信息，2011，24(3)：292.

[2] 中華人民共和國衛生部.關于印發《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》的通知[S]，2011.

[3] 葉金朝，馬志華.社區慢性病規范化管理的實踐探討[J].中華現代醫學與臨床，2006，5(5)：74-75.