前置胎盤致失血性休克患者的麻醉體會

鄧申鳳

前置胎盤是指胎盤的位置異常，位于胎先露前面。前置胎盤可分為3型：完全性前置胎盤，部分性前置胎盤，邊緣性前置胎盤，既往有子宮手術史的患者是發生前置胎盤的高危人群。前置胎盤的患者常會在孕中期和孕晚期發生無痛性陰道流血，嚴重者可導致失血性休克。前置胎盤在所有足月妊娠孕婦中的發生率可達1%。通常情況下，前置胎盤第1次陰道流血發生在產前，不伴宮縮，且能自行緩解，當懷疑患者為前置胎盤時，不宜進行陰道檢查，因為可能發生大出血。關于小劑量氯胺酮復合異丙酚麻醉用于無痛人流、胃鏡及小兒、老年患者手術的報道很多，但用于剖宮產手術的報道卻很少。現將本院于2009年1月-2011年12月用小劑量氯胺酮復合異丙酚麻醉救治前置胎盤致失血性休克患者12例麻醉體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者12例，年齡20～37歲，體重60～82 kg，ASAⅠ級或Ⅱ級，入室血壓70～90/30～50 mmHg，心率110～140次/min，因孕28～40周出現無痛性陰道流血1～3次入院，2例患者因邊緣性前置胎盤孕足月出現規律性腹痛入院后，行陰道檢查致大流血。

1.2 麻醉方法 患者急診入室，迅速建立兩條靜脈通路，一條輸入乳酸林格氏液500 ml，一條輸入琥珀酰明膠500 ml。連接心電監護儀，監測血壓、心率、脈搏血氧飽和度。給東莨菪堿0.3 mg靜滴。消毒鋪巾后，用1%利多卡因20 ml局部浸潤麻醉，切開皮膚后，立即用0.1%氯胺酮按1 mg/kg的劑量緩慢靜脈注射，異丙酚4 mg/(kg·h)持續泵注。胎兒娩出后，給咪達唑侖0.02～0.04 mg/kg靜脈注射，術中根據患者體動情況，按首次量的1/2～1/3劑量間斷給氯胺酮靜脈注射，根據循環狀況調整輸液速度，血壓下降至80 mm Hg以下加快補液并給麻黃堿6～12 mg靜脈注射，或多巴胺0.25～0.5 μg/(kg·min)泵注，手術至關腹膜后不再給氯胺酮。

2 結果

12例患者均順利完成手術，1例患者因失血過多，又不能及時輸血，胎兒娩出后見子宮及陰道持續滲血，急查血常規：Hb 2.6 g/L，Hct 19.6%，WBC 30.2×109/L，考慮病情較重，可能改變手術方式而改全麻氣管插管，并給頭孢氨芐等抗菌藥物治療，同時采用縮宮、止血、擴容等綜合治療。手術結束時，配血1800 ml，新鮮冰凍血漿1500 ml，觀察2 h，患者病情好轉，血壓、心率、氧飽和度穩定，停全麻藥讓患者清醒后拔管，送返病房。其余患者均于術后10～20 min清醒，呼吸平穩，對答切題，循環穩定，送返病房。12例患者均未出現惡心、嘔吐等麻醉相關并發癥。

3 討論

本組患者入室血壓均低于正常，呈休克代償狀態。休克患者在休克未糾正前一般禁用椎管內麻醉，因交感神經阻滯，血管擴張，降低外周血管阻力，將導致嚴重低血壓，出現災難性后果。而孕產婦以因其特殊性加重了麻醉處理難度。產科麻醉關系到母體和胎兒的安全，風險相對較大。而幾乎所有的麻醉藥、鎮痛、鎮靜藥物都能迅速通過胎盤，對胎兒造成不利影響。前置胎盤因反復陰道流血或一次性失血過多，造成患者貧血或失血性休克，多為急診手術，術前沒有較多的準備時間。

筆者采用局麻與小劑量氯胺酮復合異丙酚全靜脈麻醉聯合應用，使患者在淺麻醉下完成手術，顯著減少麻醉藥用量，減輕麻醉藥對母體及胎兒的影響。休克患者對麻醉藥耐受能力降低，尤其是低血容量狀態下，皮膚和胃腸道血管收縮，心腦等重要器官血流占心排量的比份相對增加，少于正常用量的麻醉藥即可使患者進入麻醉狀態。氯胺酮用藥后產生血壓升高和心率加快，靜脈注射3～5 min心率和平均動脈壓上升20%～25%。20 min后逐漸恢復到用藥前水平。這一特點使氯胺酮在休克患者麻醉中占有重要地位[1]。氯胺酮也可迅速通過胎盤，但靜脈用1～1.5 mg/kg的氯胺酮對胎兒沒有明顯影響。有報道靜脈用2 mg/kg以上的氯胺酮對胎兒產生了呼吸抑制，因此，產科麻醉一般不超過2 mg/kg[2]。異丙酚為新型的靜脈催眠藥，因起效快，維持時間短，蘇醒迅速，被廣泛應用于臨床麻醉。該藥可透過胎盤，大劑量使用(用量超過2.5 mg/kg)可抑制新生兒呼吸。靜脈注射時還可引起注射部位疼痛。故本組患者先用0.1%的氯胺酮靜脈注射后未用誘導劑量的異丙酚靜脈注射，而直接以4 mg/(kg·h)速度持續泵注，避免短時間內血藥濃度過高對胎兒造成呼吸抑制，也減少了異丙酚靜脈注射造成的注射痛。選用小劑量氯胺酮(1 mg/kg)復合小劑量異丙酚全靜脈麻醉，使患者在較淺麻醉下完成手術，最大限度地避免兩藥對胎兒及母體的影響。有文獻報道，靜脈麻醉藥異丙酚具有一定的腦保護作用，其與氯胺酮復合應用可減少氯胺酮誘發新生大鼠的腦損傷，從而改善遠期認知功能，小劑量氯胺酮還可增強異丙酚的麻醉作用[3-4]。還有報道認為，預注小劑量氯胺酮可減少異丙酚的注射痛發生率降低術后注射痛的記憶[5]。

綜上所述，小劑量氯胺酮復合異丙酚麻醉，對前置胎盤大出血患者具有一定優勢。(1)前置胎盤大出血患者病情急，應用局麻開腹，小劑量氯胺酮復合異丙酚麻醉速度快，能盡快娩出胎兒及胎盤，減少胎盤剝離面進一步出血。(2)避免全靜脈氣管插管麻醉中大劑量全麻藥、鎮靜鎮痛藥對胎兒及母體的影響，導致胎兒呼吸抑制及循環抑制。(3)避免椎管內麻醉所致的嚴重低血壓發生。(4)異丙酚具有起效快，維持時間短，蘇醒迅速的優點，術后患者能很快清醒，提高患者及家屬的滿意度。另外，先靜脈注射小劑量氯胺酮，還可以減少異丙酚注射痛的副作用，減少患者的痛苦記憶。

[1] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2005：1499-1500.

[2] 吳新民.麻醉學-前沿與爭論[M].北京：人民衛生出版社，2009：277.

[3] 伍佳莉，蘇松，段曉霞，等.異丙酚對氯胺酮誘發新生大鼠腦損傷的影響[J].中華麻醉學，2011，31(6)：717-719.

[4] 李煒，閔蘇，李曉，等.小劑量氯胺酮對抑郁大鼠異丙酚麻醉下電休克療效的影響[J].中華麻醉學，2011，31(6)：680-683.

[5] 張錦枝.預注小劑量氯胺酮對丙泊酚麻醉效果的影響[J].中國實用醫藥，2010，5(2)：5-6.