脛骨平臺(tái)骨折的微創(chuàng)治療探究

李建 樊劉偉 謝翼 周勇

脛骨平臺(tái)骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)生骨折的關(guān)節(jié)多為 負(fù)重關(guān)節(jié)，多因關(guān)節(jié)受間接暴力或直接暴力引起。由于脛骨平臺(tái)的下方是松質(zhì)骨，在暴力撞擊后容易導(dǎo)致平臺(tái)的塌陷或劈裂，關(guān)節(jié)面一般可發(fā)生不同程度的壓縮或移位，對(duì)膝關(guān)節(jié)的對(duì)合、運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定性產(chǎn)生嚴(yán)重影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)，脛骨平臺(tái)骨折占全部骨折的比率約1%[1-2]，由此可見(jiàn)，脛骨平臺(tái)骨折對(duì)患者的巨大影響。筆者總結(jié)分析了2010年6月-2011年12月本院收治的25例Schatzker Ⅰ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折患者微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)鏡輔助可吸收釘內(nèi)固定治療的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月-2011年12月筆者所在醫(yī)院共收治按Schatzker分類均為Ⅰ～Ⅲ型的脛骨平臺(tái)骨折的25例，其中男16例，女9例，年齡17～65歲，平均(39.0±0.5)歲；Schatzker Ⅰ型11例，Schatzker Ⅱ型8例，Schatzker Ⅲ型6例。25例患者中2例既往有膝關(guān)節(jié)滑膜炎，2例既往有膝骨關(guān)節(jié)炎；16例因不慎滑倒或摔倒所致，5例因高空墜落所致，其他因素者4例。

1.2 術(shù)前檢查 為準(zhǔn)確了解骨折移位和塌陷的方向、骨折塊數(shù)量和大小、嚴(yán)重程度及關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷情況，所有患者術(shù)前常規(guī)行X線檢查、CT掃描或MRI掃描，所有患者在2～7 d內(nèi)手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 常規(guī)手術(shù)方法 首先置入膝關(guān)節(jié)鏡，對(duì)骨折情況進(jìn)行全面的檢查、診斷和評(píng)估，主要是明確脛骨平臺(tái)軟骨、骨面發(fā)生移位的方向和程度以及明確半月板和韌帶的損傷情況。盡可能地在關(guān)節(jié)鏡下處理關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷，包括骨、軟骨碎片等游離物的取出，半月板損傷撕裂地縫合及切除成型等。交叉韌帶如果完全撕裂，則在處理骨折后二期修復(fù)，若只是部分損傷且張力正常者，一般可不做處理。由于大多說(shuō)的脛骨平臺(tái)骨折處被半月板所覆蓋，或半月板嵌夾在骨折端的縫隙中，這時(shí)候需先用探針牽開(kāi)半月板，必要者進(jìn)行切除或修整后再進(jìn)行觀察。前期準(zhǔn)備工作完成后，在關(guān)節(jié)鏡下詳細(xì)觀察骨折塊的形態(tài)、移位的程度、移位方向、軟骨塌陷深度和缺損程度、發(fā)生塌陷軟骨塊的位置等，然后綜合考慮多方因素在膝關(guān)節(jié)外側(cè)做斜形切口，一般以1～6 cm為宜。

1.3.2 Schatzker Ⅰ型骨折 對(duì)于Schatzker Ⅰ型骨折的患者，若關(guān)節(jié)面沒(méi)有明顯的塌陷，于關(guān)節(jié)鏡下對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行解剖復(fù)位后擰入可吸收釘固定，2～3枚即可。

1.3.3 Schatzker Ⅱ型骨折 對(duì)于Schatzker Ⅱ型骨折患者，先翻開(kāi)脛骨平臺(tái)外側(cè)較大的骨折塊，于關(guān)節(jié)鏡下將塌陷的關(guān)節(jié)面用骨膜起子上移至平整，后用自體髂骨或顆粒人工骨將發(fā)生骨缺損的地方墊平夯實(shí)，最后對(duì)外側(cè)骨塊進(jìn)行解剖復(fù)位，旋入數(shù)枚可吸收釘即可。

1.3.4 Schatzker Ⅲ型骨折 對(duì)于Schatzker Ⅲ型骨折患者，先把塌陷的骨塊頂起，方法是在塌陷平臺(tái)的下方約3～4 cm的非骨折區(qū)皮質(zhì)處先行一2 cm左右的切口，然后插入直徑為0.8 cm的鈍頭錐，輕輕地將塌陷的骨塊頂起，這時(shí)在關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)帶軟骨的塌陷骨塊逐漸上移，動(dòng)作輕緩上移至脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整(高度相差許小于2 mm)。對(duì)于升起骨塊下方骨缺損，進(jìn)行植骨且夯平整，然后在植骨隧道等處分別旋入2～3枚的可吸收螺釘以固定支撐。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染，支具固定膝關(guān)節(jié)，解除支具固定時(shí)間和開(kāi)始進(jìn)行主、被動(dòng)功能鍛煉的時(shí)間視術(shù)中和術(shù)后的具體情況決定。除特殊情況，術(shù)后6～7周開(kāi)始扶拐不負(fù)重行走，4～5個(gè)月后逐漸開(kāi)始負(fù)重行走。

2 結(jié)果

25例患者全部進(jìn)行隨訪，隨訪3～24個(gè)月，全部患者均達(dá)到骨性愈合，無(wú)切口及關(guān)節(jié)感染、創(chuàng)口延遲愈合或皮膚壞死出現(xiàn)，除1例骨骼愈合但未完全恢復(fù)正常功能外，其余基本上恢復(fù)了正常功能，可從事基本的日常工作。

3 討論

解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面和恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是治療脛骨平臺(tái)骨折的基本要求，術(shù)后進(jìn)行早期的功能鍛煉對(duì)保持膝關(guān)節(jié)功能，推遲或避免骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生具有重要作用[3]。脛骨平臺(tái)的傳統(tǒng)手術(shù)方法是進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位，以利于對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行詳細(xì)的探查，顯露關(guān)節(jié)面，詳細(xì)了解關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶和半月板的損傷等情況。傳統(tǒng)的切口手術(shù)多切口較長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，因而影響到了創(chuàng)口的愈合、骨創(chuàng)面的愈合以及術(shù)后感染等。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)逐漸開(kāi)始應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)，國(guó)內(nèi)外有較豐富的相關(guān)報(bào)道，效果較好[4]。本組采用關(guān)節(jié)鏡輔助行微創(chuàng)可吸收釘內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折25例，無(wú)論是在創(chuàng)口愈合時(shí)間、骨面愈合時(shí)間或術(shù)后感染情況等均取得較為滿意的效果，平臺(tái)骨折處復(fù)位良好，骨碎片和異物清除徹底，最大限度地避免了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助行微創(chuàng)可吸收釘內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折在臨床上的應(yīng)用具有非常明顯的優(yōu)勢(shì)，值得大力推廣。

[1] 李剛，羅紅，林波，等.膝前Y形切口內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折[J].臨床骨科雜志，2010，13(5)：582-583.

[2] 李小鵬.復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療臨床療效分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(1)：27-29.

[3] 榮國(guó)威，王承武.骨折[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1019.

[4] 洪偉強(qiáng)，孫忠良，方克恒.脛骨平臺(tái)骨折并后交叉韌帶撕脫骨折12例治療體會(huì)[J].骨與關(guān)節(jié)扭傷雜志，2004，19(12)：849-850.