腎結(jié)石手術(shù)中解剖異常37例

浙江省開化縣中醫(yī)院泌尿外科（開化324300） 張曉群，吳趙興，汪瑞峰，趙馮俊

我院2000年—2010年共施行腎結(jié)石手術(shù)138例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)解剖異常37例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組37 例,男27 例,女10 例；年齡17～69 歲,平均38歲。病程3～12年，平均6年。病變位于右側(cè)22例,左側(cè)8例，雙腎結(jié)石7例。術(shù)前均經(jīng)B超，腹部平片和靜脈尿路造影檢查，18例行逆行腎盂造影，3例行螺旋CT尿路造影，3例行磁共振尿路成像檢查。其中13 例為單純鹿角狀或鑄狀結(jié)石, 21 例為多發(fā)性腎內(nèi)結(jié)石, 3 例為腎下極結(jié)石。提示23例存在腎盂輸尿管交界處（ureteropelvic junction，UPJ）狹窄，3例腎旋轉(zhuǎn)不良，2例雙腎盂。均有不同程度腎積水, 3例腎功能異常。27 例有體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）史。

2 手術(shù)方法

經(jīng)患側(cè)第12肋切口或肋下切口，游離腎、輸尿管上段,解剖出腎盂。伴UPJ 狹窄者行腎盂切開取石術(shù)加UPJ 狹窄成形術(shù)19 例，腎盂、腎下極聯(lián)合切開取石加UPJ 狹窄成形術(shù)3例。伴UPJ 處異位動(dòng)脈壓迫梗阻者行腎盂切開取石加腎盂離斷移位至異位動(dòng)脈前方腎盂成形術(shù)6 例。腎旋轉(zhuǎn)不全伴腎盂輸尿管交界處梗阻者行腎盂切開取石加UPJ 狹窄成形術(shù)4 例。輸尿管腎盂高位入口者行腎盂切開取石加腎盂瓣輸尿管成形術(shù)2例。不完全性重復(fù)腎、輸尿管者行下腎盂切開取石加下半腎輸尿管下移整形術(shù)2 例。腎盞憩室結(jié)石者行腎部分切除術(shù)1例。伴膿腎3例，取盡結(jié)石，用導(dǎo)管生理鹽水反復(fù)沖洗腎盂內(nèi)小結(jié)石、碎石、血凝塊等。如懷疑結(jié)石殘留，術(shù)中B 超或X 線明確結(jié)石位置，繼續(xù)取石。探查無(wú)結(jié)石殘留，解剖異常處理后，在輸尿管內(nèi)留置雙J管內(nèi)引流，腎周置多側(cè)孔膠管引流。術(shù)后常規(guī)使用抗生素，觀察至無(wú)出血和漏尿，拔除引流管，30 d 拔除雙J 管。術(shù)后4 周起殘石行ESWL治療。

3 結(jié)果

37 例術(shù)后血尿2～5 d 消失。2 例術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)血尿，考慮術(shù)前膿腎感染控制不理想、繼發(fā)性感染所引起，給予加強(qiáng)止血及抗感染治療4～5 d，血尿逐漸停止。3例漏尿2～5 d逐漸停止。復(fù)查B超、腹部平片或靜脈尿路造影，隨訪0.5～7.0年，平均4.5年。34例腎盂輸尿管通暢，腎積水改善；2例腎積水稍有改善；3例腎功能異常者，術(shù)后腎功能均有不同程度改善。3 例結(jié)石殘留、6 例結(jié)石復(fù)發(fā)，5 例經(jīng)ESWL 治愈，4例目前仍在治療中。

4 討論

解剖異常引起的上尿路梗阻，是誘發(fā)腎結(jié)石形成的主要局部因素。UPJ狹窄、腎輸尿管畸形、腎盞憩室和馬蹄腎等，是常見(jiàn)的解剖異常，腎旋轉(zhuǎn)不良較少見(jiàn)。 此外，腎內(nèi)型腎盂及腎盞頸狹窄可引起尿液滯留，誘發(fā)腎結(jié)石的形成[1]。UPJ梗阻分為機(jī)械性梗阻和動(dòng)力性梗阻。解剖異常術(shù)前診斷依賴影像學(xué)檢查[2]。本組病例術(shù)前發(fā)現(xiàn)28例合并解剖異常，9例術(shù)中發(fā)現(xiàn)。其中，單側(cè)腎結(jié)石伴解剖異常30例，提示該類病例要多注意是否合并解剖異常。

開放性手術(shù)處理腎結(jié)石合并解剖異常，仍有重要的應(yīng)用價(jià)值。手術(shù)取凈結(jié)石后處理解剖異常，解除梗阻。合并UPJ 梗阻時(shí)，機(jī)械性梗阻要將腎盂剪裁后移至異位動(dòng)脈前方，動(dòng)力性梗阻要剪除UPJ 狹窄段，行腎盂成形術(shù)。合并腎旋轉(zhuǎn)不良，行腎反向固定、腎盂成形術(shù)。合并輸尿管腎盂高位入口，行腎盂瓣輸尿管成形術(shù)。合并先天性不完全性重復(fù)腎、輸尿管畸形，如下半腎功能好，附加下半腎輸尿管下移整形術(shù)，保持下半腎盂尿流通暢[3]。腎盞憩室是腎盂腎盞周圍的囊性空洞，可行腎部分切除術(shù)。解剖異常術(shù)中未有效處理，是腎結(jié)石復(fù)發(fā)的主要局部因素。本組術(shù)后6例腎結(jié)石復(fù)發(fā)，2 例為腎旋轉(zhuǎn)不良，1 例為雙腎盂，靜脈尿路造影顯示梗阻未完全解除。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)泌尿系結(jié)石學(xué)組.泌尿系結(jié)石診斷治療指南[S]. 泌尿外科雜志,（電子版）2010,2(4):56-57.

[2]鞠文，彭世波，楊軍，等.逆行尿路造影在現(xiàn)代影像學(xué)中對(duì)腎盂輸尿管連接部梗阻的診斷價(jià)值(附55 例報(bào)告) [J]. 臨床泌尿外科雜志，2007，22(11)：833-834.

[3]文建國(guó).小兒泌尿外科手術(shù)圖解[M]. 鄭州:鄭州大學(xué)出版社,2006:107-112.