膽囊切除術中膽總管探查無異常46例

陳吉林，陳金明

浙江省諸暨市第三人民醫院普外科（諸暨 311825）

膽總管探查是膽道外科最常見的術式之一。我院普外科在2000年8月—2010年8月對186例膽囊切除病例同時行膽總管探查術，其中46例探查結果無陽性發現，現分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共46例，男18例，女28例；年齡26～75歲，平均46歲。發病時間2 d～12年，平均3年1個月。46例術前均可疑有膽道問題。主要臨床表現：有上腹絞痛史37例，寒戰、高熱史10例，既往有胰腺炎病史8例，黃疸病史15例。血膽紅素升高并以直接膽紅素升高為主12 例，血、尿淀粉酶升高11例。B 超檢查除有膽囊結石外，有膽總管結石14例，膽總管擴張42 例，合并胰腺水腫的有6 例。46例中，急診手術16例，擇期手術30例。

1.2 治療方法 術中膽總管探查均未探及膽道畸形、膽總管壁病變，未發現結石、異物、膿性膽汁及占位性病變，膽總管遠端通暢。46 例均作膽囊切除、膽總管探查。膽總管探查后24例Ⅰ期縫合；22例置T管引流，術后2周行T管造影顯示膽管無殘余結石及其他病變。于術后4周拔管。

2 結果

46 例均痊愈，其中膽總管Ⅰ期縫合24 例，無一例術后出現并發癥；T管引流22例，1例出現拔管后膽汁性腹膜炎，經腹腔穿刺、抗炎等處理后治愈。

3 討論

B超對膽總管病變診斷的準確率約為75%[1]，膽囊頸管的結石、淋巴結鈣化、瘢痕等回聲增強，易誤診為膽總管結石。本組14 例術前B 超誤診為膽總管結石，術中探查膽總管旁淋巴結增大8例，膽囊頸部結石6 例。急性膽囊炎10%～20%可出現輕度黃疸。除部分患者合并膽總管結石外，一些患者由于膽囊急性炎癥、水腫波及肝外膽管，另一些患者因膽囊頸部結石或腫大的膽囊壓迫膽總管，引起梗阻性黃疸。膽總管內小結石可自行排入十二指腸，但在排石時可刺激Oddi括約肌痙攣、乳頭炎癥水腫或結石，可致暫時梗阻，引起梗阻性黃疸和急性胰腺炎。術前B 超等檢查確有膽總管結石，而術中未發現結石，可能是麻醉后Oddi 括約肌松弛或術中擠壓、刺激膽總管，結石進入十二指腸；亦可由于膽總管擴張到一定程度時，肝胰管壺腹被動擴張，加之上方壓力沖擊，結石排出。結石排出后膽總管壁因彈性減退或消失，不能恢復原狀，膽管呈擴張狀態，造成了膽管梗阻的假象。有資料表明，膽囊結石合并膽總管擴張的疾病中，不明原因引起的膽總管擴張占梗阻性膽管病變的首位[2]。

膽總管探查是膽道外科常用手術。在膽囊切除術中，應盡量避免遺漏膽總管病變，導致再次手術，但也應嚴格掌握膽總管探查指征，減少陰性探查率。在186例中，急診44例，擇期142例。急診16例探查結果陰性，占急診的36.4%；擇期30例探查結果陰性，占擇期的21.2%。急診手術陰性探查率更高。考慮與擇期病人有更充足的時間完成輔助檢查有關。擇期術前對懷疑有膽道問題的患者可作磁共振膽胰成像（MRCP），而急診病人往往來不及做此項檢查。據報道，MRCP 對膽總管結石的定位準確率可達100%[3]，從而能提高膽總管探查的陽性率。另擇期手術者，手術前可多次復查B超，了解膽總管結石及膽總管變化情況。術中對膽囊管較粗的病人，經膽囊管膽道鏡探查是一種良好的方法。膽囊管細小而膽道鏡無法插入的患者，造影是另種選擇。

膽總管探查切口的處理：膽總管探查后，傳統方法是置T 管引流。而切口Ⅰ期縫合與之相比，因保持了膽管的完整性和正常生理功能，故能縮短住院時間，節省治療費用，降低術后各種并發癥的發生率。因此，經術中探查后否定有膽管內感染、結石和膽道狹窄存在時，探查切口Ⅰ期縫合是安全可行的。術中探查發現或造成膽管內壁充血、水腫或黏膜損害，以及有乳頭良性狹窄者，仍高度懷疑有膽管殘余結石，以及全身情況較差者，都不宜Ⅰ期縫合，宜選用傳統的T管引流，以策安全。

[1]蘭明銀,羅杰,狄茂軍,等.普外科手術并發癥防治術[M]. 武漢:華中科技大學出版社,2010:310-322.

[2]路新中,吳保安,王景榮,等.膽囊結石合并膽總管擴張的診治探討[J]. 中國普通外科雜志,2005,14(1):65-66.

[3]張偉,邵廣瑞,宋磊,等.肝外膽管梗阻性疾病的MRCP診斷價值[J].中國現代普通外科進展,2006,9(5):296-299.