復(fù)雜靜脈性潰瘍的病因和個體化治療

李彥州，溫志國，杜麗蘋，李曉健，趙松峰，胡 靈，梁德安

河南省洛陽市中心醫(yī)院血管外科（洛陽 471009）

靜脈性潰瘍是下肢慢性靜脈功能不全最嚴重、最主要的并發(fā)癥，具有病程長、易復(fù)發(fā)、導(dǎo)致病殘的特點，嚴重影響生活質(zhì)量。因此，明確靜脈性潰瘍的病因是選擇個體化治療方案的關(guān)鍵。我科2008年7月—2010年10月收治25 例復(fù)雜靜脈性潰瘍，治療效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

25 例27 條肢體，男19 例，女6 例；年齡18～70歲，平均51歲；病程1個月～6年，平均7個月。左下肢18 例，右下肢5 例，雙下肢2 例。病位在內(nèi)踝10例，外踝5例，小腿內(nèi)側(cè)8例，脛前4例。初發(fā)2例，反復(fù)發(fā)作大于2 次23 例。均有潰瘍，肢體腫脹、沉重感，下肢淺靜脈曲張，靜脈性皮膚營養(yǎng)障礙，其中大面積皮膚色素沉著12例，淤滯性皮炎16例，皮膚纖維性硬化8 例。CEAP 臨床分級均為C6 級；臨床診斷為布-加綜合征（隔膜型）4例，深靜脈血栓后遺癥6例，髂靜脈受壓綜合征4例，原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全5 例，先天性靜脈畸形骨肥大綜合征（Klippel-Trenaunay syndrome，KTS）1 例，靜脈曲張術(shù)后、小腿交通靜脈功能不全5 例。常規(guī)行彩超和靜脈CT血管成像檢查，8例行DSA檢查。

2 方法

2.1 手術(shù)治療 布-加綜合征（隔膜型）4 例一期行介入球囊擴張治療，7 d后二期行下肢淺靜脈曲張剝脫、潰瘍周圍經(jīng)皮縫扎術(shù)。深靜脈血栓后遺癥6 例行潰瘍周圍曲張靜脈剝脫、潰瘍周圍經(jīng)皮縫扎術(shù)，2例大隱靜脈瓣膜有反流，行大隱靜脈瓣膜帶戒術(shù)。髂靜脈受壓綜合征4例一期行髂總靜脈受壓處球囊擴張，其中1例植入支架，1周后二期行曲張靜脈剝脫、潰瘍周圍經(jīng)皮縫扎術(shù)。原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全5 例行股淺靜脈瓣膜修復(fù)、大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫、潰瘍周圍經(jīng)皮縫扎術(shù)。KTS 1 例給予潰瘍周圍曲張靜脈剝脫、潰瘍周圍經(jīng)皮縫扎術(shù)。小腿交通靜脈功能不全5 例行交通支筋膜下結(jié)扎、潰瘍周圍經(jīng)皮縫扎術(shù)。潰瘍面積大于2.0 cm×2.0 cm 者，行點狀植皮術(shù)，共11例。術(shù)后7～10 d拆線，10～14 d經(jīng)皮縫扎處拆線，術(shù)后每3 d換藥一次，潰瘍瘡面外用生肌玉紅油紗、重組人表皮生長因子。

2.2 藥物治療 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用活血化瘀、消腫藥物10 d、，抗菌藥物7～10 d。術(shù)后第1 d 開始服用活血通脈飲（丹參30 g，川芎15 g，赤芍30 g，當歸15 g，土茯苓30 g，金銀花30 g），1劑/d，早晚分服，2周為1療程?？诜貖W司明片（葛泰）每次2 片，2 次/d，時間1～2個月。

3 結(jié)果

25 例患者，布-加綜合征4 例，深靜脈血栓后遺癥6例，髂靜脈受壓4例，原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全5 例，KTS 1 例，小腿交通靜脈功能不全5 例。潰瘍面愈合時間為7～20 d，平均12 d。肢體浮腫消失22例，皮膚瘙癢消失16例。潰瘍愈合后堅持穿著醫(yī)用彈力襪，口服地奧司明片（葛泰）。隨訪6 個月～3年無1例潰瘍復(fù)發(fā)，無1例淺靜脈曲張復(fù)發(fā)，均能正常生活勞動。12 例皮膚色素沉著明顯減輕，5 例勞累后出現(xiàn)輕度靜脈性跛行，表現(xiàn)為肢體沉重、輕度浮腫，晨起或休息后癥狀均能消失。

4 討論

靜脈性潰瘍作為一種臨床綜合征，可見于多種靜脈疾病。如下肢靜脈曲張、深靜脈血栓形成后遺癥、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全、髂靜脈受壓綜合征、下腔靜脈阻塞綜合征等疾病，發(fā)展到后期均可并發(fā)潰瘍。復(fù)雜靜脈性潰瘍指反復(fù)發(fā)作和（或）多種病因并存的靜脈性潰瘍，臨床上診斷和治療比較困難。隨著靜脈疾病發(fā)病率逐年增加，靜脈性潰瘍發(fā)病率隨之增加。由于初期肢體功能無明顯影響，不被重視，隨著靜脈壓力持續(xù)增高，出現(xiàn)肢體腫脹，淺靜脈曲張，靜脈性營養(yǎng)障礙，后期并發(fā)潰瘍，導(dǎo)致病殘，嚴重影響生活質(zhì)量。

目前認為，靜脈性潰瘍的發(fā)病機理有兩個方面，即持續(xù)的靜脈高壓和各種原因引起的炎癥反應(yīng)，其中前者在靜脈性潰瘍形成中起主要作用，后者是靜脈性潰瘍形成的重要因素。長期慢性靜脈高壓導(dǎo)致毛細血管循環(huán)功能不全，引起內(nèi)皮細胞的損傷，白細胞的黏附激活、嵌入微循環(huán)，毛細血管擴張迂曲和通透性的增加，導(dǎo)致皮膚微循環(huán)結(jié)構(gòu)和功能的改變，最終引起靜脈性潰瘍[1]。其治療原則是糾正血流動力學(xué)異常，促進下肢靜脈血液回流，消除淤血狀態(tài)，改善組織的營養(yǎng)狀況，防止?jié)兊膹?fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量[2]。

下肢慢性靜脈功能不全并發(fā)潰瘍的治療方法，主要有大隱靜脈的高位結(jié)扎剝脫術(shù)、曲張靜脈團切除術(shù)，深靜脈瓣膜重建術(shù)，交通靜脈結(jié)扎術(shù)，靜脈腔內(nèi)治療，潰瘍周圍縫扎減壓術(shù)，植皮術(shù)等。明確潰瘍病因后，可選用一種或多種治療方法，糾正深靜脈、淺靜脈和交通靜脈功能不全，往往能達到根治的目的。我們的經(jīng)驗是，首先行彩超和靜脈CT血管成像檢查，綜合判斷，明確靜脈性潰瘍的病因，根據(jù)不同的病因選擇個體化手術(shù)方案。

本組病例經(jīng)影像學(xué)檢查證實，布-加綜合征4例，深靜脈血栓后遺癥6例，髂靜脈受壓綜合征4例，原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全5例，KTS 1例，小腿交通靜脈功能不全5例。診斷對于選用有效的治療方式有極大指導(dǎo)價值，根據(jù)不同病因多種手術(shù)方式聯(lián)合應(yīng)用，如布-加綜合征和髂靜脈受壓綜合征一期行腔內(nèi)介入治療，解決靜脈回流受阻問題，二期行曲張靜脈的剝脫術(shù)、潰瘍周圍縫扎減壓術(shù)和植皮術(shù)。原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈血栓后遺癥行股淺靜脈或大隱靜脈第一對瓣膜帶戒術(shù)、曲張靜脈剝脫術(shù)、潰瘍周圍縫扎減壓術(shù)和植皮術(shù)，既從根本上解決靜脈回流和（或）倒流的問題，又促進了潰瘍的愈合，降低了潰瘍的復(fù)發(fā)率，達到標本兼治的目的。

對于靜脈性潰瘍術(shù)后的藥物和彈力襪治療也不容忽視，尤其是圍手術(shù)期中藥的內(nèi)服、外治療法，具有顯著的優(yōu)勢，能改善局部血液循環(huán)，促進炎性介質(zhì)吸收，改善局部營養(yǎng)功能和修復(fù)肌膚的作用[3]，有利于潰瘍愈合，提高臨床療效。中西醫(yī)結(jié)合整體療法綜合治療，對減輕肢體腫脹，改善靜脈性跛行，促進潰瘍愈合，防止?jié)儚?fù)發(fā)有積極的作用。

[1]孫敏莉，張柏根. 下肢慢性靜脈功能不全的原因與病理[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15（4）：347-349.

[2]陳柏楠，秦紅松，李彥州，等.肢體靜脈功能障礙性疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15（4）：351-354.

[3]陳柏楠，杜麗蘋，劉政. 中西醫(yī)結(jié)合靜脈血栓栓塞性疾病診療手冊[M]. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009:14-15.