手術治療直腸類癌36例

王敏峰

浙江奉化市中醫院肛腸科（寧波 315500）

直腸類癌發生于直腸黏膜內胺前體攝取與脫羧(amine precursor uptake and decarboxylation，APUD)細胞，是一種特殊類型的嗜銀細胞腫瘤。本文回顧性分析1990年1月—2010年12月間我院收治的36例直腸類癌患者的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，均經病理組織學證實。男25例，女11例；年齡25～78歲，平均49歲。

1.2 臨床表現 36 例中，無癥狀體檢中發現9 例（25%），有或兼有排便習慣改變21例（58%），便秘8例（22%），腹瀉19 例（53%），便血11 例（31%），肛門疼痛6例（17%），消瘦6例（17%）。腫瘤位于距肛緣＜7 cm 28 例（78%），指診捫及黏膜下表面光滑、質硬活動、邊緣清楚的單發腫塊；位于距肛緣＞7 cm 8例（22%），直腸指診未能捫及。腫瘤直徑＜1 cm者19例，1～2 cm者15例，＞2 cm者2例，其中1 例CT 增強檢查發現肝轉移灶。腫瘤直徑最小為3 mm，最大為28 mm，平均13 mm。內鏡檢查36 例鏡下均為單一圓形突向腸腔內的黏膜下黃色或蒼白色腫塊，位于直腸前壁28 例，側壁6 例，直腸后壁2例。直徑＞1 cm類癌表現為廣基的息肉樣隆起，邊緣平或陡峭或呈亞蒂狀，表面多有正常黏膜覆蓋，1例直徑＞2 cm腫瘤表面見有潰瘍。

1.3 治療 36 例患者均行手術治療。根據腫瘤的大小、與肛緣距離，浸潤深度及淋巴結、肝轉移情況選擇術式。其中腫瘤直徑＜1 cm的19例患者，經肛門或骶尾部切口作局部切除術，切除腫瘤及周圍0.3～0.5 cm 正常黏膜和黏膜下層組織。直徑1～2 cm的15例患者，經肛門或骶尾部切口作局部擴大切除，切除范圍包括腫瘤周圍1 cm的正常黏膜和黏膜下層、肌層腸壁組織。腫瘤＞2 cm 的2 例患者作經腹前切除術，切除范圍包括腫瘤上方的全部直腸至腫瘤下方2～3 cm 的直腸，清掃腸系膜下血管根部淋巴脂肪組織，并切除乙狀結腸系膜、直腸假性系膜等組織。腫瘤直徑＞1 cm 的患者均作術中冰凍病理活檢，以防腫瘤組織殘留。

術后治療。本組術后補充蛋白質、維生素及微量元素，維持水電解質平衡等支持治療。同時結合中藥內服，益氣固本、清熱化瘀。組方：藤梨根、山慈菇、八月札、黃芪、白花蛇舌草、地錦草、雞血藤各30 g，敗醬草、黨參、丹參各15 g，枳殼10 g。水煎300 mL,分2次溫服，連服15～60 d,平均35 d。經腹前切除術者配合全身化療，藥物為5-FU 及DDP等。避免食用奶類及辛辣刺激等可引起皮膚潮紅或腹瀉的食物。

2 結果

本組36 例均經病理學診斷為直腸類癌。病理證實腫瘤位于黏膜下層者23例，淺肌層11例，深肌層1 例，漿膜層1 例（伴肝及淋巴轉移）。作局部切除、局部擴大切除術34例和經腹前切除術（無轉移）的1例患者，術中、術后病理切片均未發現腫瘤殘留或其他病灶；1例伴肝轉移患者，冰凍病理活檢提示有直腸系膜淋巴結轉移。術后發生排尿困難5 例，排便少量出血15 例，無直腸穿孔、大出血等并發癥。術后隨訪，時間最短12個月，最長8年，平均隨訪時間38個月。其中局部切除34例無1例腫瘤復發或轉移；2 例經腹前切除術者，1 例術后1年死于肝內及腹腔廣泛轉移，1例隨訪2年無腫瘤復發。

3 討論

類癌是一種生長緩慢、但有局部浸潤生長，轉移晚、偶能經淋巴和血運轉移的嗜銀細胞瘤。1968年，Pearse 將這些具有攝取胺前體并將其脫羧而轉化為活性肽功能的細胞稱為APUD細胞系統[1]。

直腸類癌早期無特異的自覺癥狀，因此容易漏診。在臨床患者常因便秘、腹瀉、排便不暢、便血、肛門直腸疼痛和體重減輕等癥狀就診，此時作仔細和盡可能觸摸高的直腸指診，可以發現大多數的直腸類癌，本組為78%。指診如捫及直腸黏膜下圓形、質硬、活動、光滑的結節或息肉樣隆起，直腸鏡檢為黏膜表面光滑的黃色或灰色結節即應考慮本病。因腫瘤位于黏膜下，其活檢陽性率取決于取材技術，若從結節中心深取組織或高頻電切全瘤活檢，一般可確診[2]。本組發現，腫瘤直徑＜1 cm 極少有肌層浸潤，直徑1～2 cm可能有肌層浸潤，直徑＞2 cm惡變率為50%。直腸類癌主要為肝轉移，并可伴發結腸、小腸、胃、食管腫瘤或繼發肺、前列腺、尿道腫瘤。因此，確診為直腸類癌的病人，術前應常規行這些部位的檢查，以免漏診其他腫瘤。大約10%的患者腫瘤細胞可分泌具有生物活性的介質5 羥色胺，而引起皮膚潮紅、腹瀉、哮喘樣呼吸困難、心臟瓣膜病變等類癌綜合征的表現，這些癥狀隨腫瘤增大和腫瘤分期進展而加重[3]。

手術切除是迄今為止治療直腸類癌的主要方法，手術方式的選擇依據類癌的大小、部位、浸潤深度、有無淋巴結和遠處轉移等臨床病理特征而定。本組行局部切除術或局部擴大切除術者34例，經術后12個月至8年隨訪均無腫瘤復發或轉移。2例經腹前切除術的患者，1例術前已有肝、直腸系膜淋巴結轉移，于術后1年死亡，另1 例術后2年隨訪無復發。我們認為，腫瘤直徑＜1 cm的行局部切除可以達到治療目的；直徑為1～2 cm 的要作局部擴大切除，范圍應包括腫瘤邊緣1 cm 的正常腸壁組織，并達到深肌層；腫瘤直徑＞2 cm或＜2 cm而肌層受累有局部淋巴結轉移的，應行根治性手術。已有肝臟轉移的類癌患者，如病灶局限、全身情況允許，仍可手術切除治療。據報道，10%～20%的類癌肝轉移病例可通過肝切除而治愈。對已發生廣泛轉移的直腸類癌患者，可行姑息性手術切除，以減少生物活性介質的產生，緩解癥狀，延長生存時間。直腸類癌對化療和放療均不敏感，但對中晚期或廣泛轉移不能切除的患者可采用5-氟脲嘧啶、阿霉素、氨甲蝶呤等聯合化療[4]。祖國醫學認為本病屬本虛標實、瘀熱積滯之癥，治當補益氣血、扶正固本、清熱解毒、軟堅化瘀，本組結合中藥內服調整人體陰陽平衡，提高患者的免疫力和抗癌能力，配合手術治療達到標本兼治的治療效果。

[1]喻德洪.現代肛腸外科學[M]. 北京:人民軍醫出版社,1997:396-398.

[2]周平紅,姚禮慶,秦新裕.直腸類癌的內鏡診斷和治療[J]. 中國臨床醫學,2005,12（5）:756-757.

[3]Leffer JM,Zhang T,Modlin IM.Review article: Current status of gas?trointestinal carcinoids [J]. Aliment Pharmacol Ther,1999,13（3）:271-287.

[4]馬毅,孟剛,施松,等.直腸類癌(附26 例報告) [J]. 中國普外基礎與臨床雜志,1999,6（2）:106-107.