腰椎內固定術后不典型遲發性傷口感染臨床研究

袁建軍，闞世廉，賈宇濤，劉 洋，田 融

1.天津醫科大學研究生院（天津 300070）

2.天津醫院手顯微外科（天津 300211）

3.天津市人民醫院脊柱外科（天津 300121)

脊柱內固定術后遲發性感染，是指脊柱內固定融合術后經過一段正常的康復期,術后數月到數年出現患處疼痛、不適等。這些非特異性癥狀持續數月后，出現原手術切口處腫脹,最終形成竇道并流膿。有些患者臨床表現并不典型，未出現竇道，影響對感染的診斷，延誤治療。2003年1月—2010年1月天津市人民醫院共完成腰椎內固定術2200例，其中23例發生不典型遲發感染，現就23例感染發生原因進行分析，并探討臨床診斷及治療。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 本組共23 例，年齡40～65 歲，平均53 歲。其中男9 例，女14 例；原發病為腰椎間盤突出癥10例，腰椎滑脫6例，腰椎管狹窄癥7例。手術節段：2 節段14 例，3 節段7 例，4 節段2 例。均行全椎板減壓、椎弓根螺釘系統內固定術，其中椎間融合4例。感染癥狀發生于術后1～3年，平均1.3年。

1.2 臨床表現及與感染可能相關的因素 23 例均表現為傷口局部疼痛、壓痛，腰骶部牽涉痛，10 例（44%）下肢放射痛，15 例（65%）體溫升高。實驗室檢查：23例白細胞總數及中性粒細胞比例均在正常范圍，血沉增快15 例（65%），C 反應蛋白升高(CRP)18例（78%）。入院后常規行腰椎X光片、CT、MRI檢查，影像學顯示植骨均已融合。未發現手術部位膿腫形成。4例X光片顯示釘道周圍有骨吸收。

合并糖尿病10 例（44%），慢性支氣管炎1 例（4%），手術時間大于3 h14例（60%），術中失血量大于500 mL 的16 例（69%）。第1 次手術后有腦脊液漏病史者5 例（22%），第1 次術后有發熱病史者14例（61%）。

1.3 臨床診斷 根據患者手術病史，及與手術有關的臨床表現：傷口局部疼痛、壓痛，腰骶部牽涉痛，下肢疼痛，體溫升高，影像學顯示內植物周圍有骨吸收等作出遲發傷口感染的臨床診斷。

1.4 治療方法 23例均行內固定取出術，內植物取出后注意騷刮釘道，去除內植物周圍炎性肉芽組織，并用稀釋碘伏、過氧化氫液、新潔爾滅、大量生理鹽水沖洗，一期關閉傷口，置管引流[1]。術后應用廣譜抗生素，或根據培養結果應用敏感抗生素。保持負壓引流3～5 d，術中取內植物周圍肉芽組織及分泌物行細菌培養。抗生素停用指征為體溫正常，連續3次復查血常規、ESR、CRP正常。平均抗生素使用時間13 d。

2 結果

再手術治療的23 例中，4 例術中發現部分椎弓根螺釘松動，釘道周圍有類似膿性分泌物。6 例內植物周圍水腫肉芽組織，顏色晦暗，發黑。細菌培養結果：表皮葡萄球菌5例，大腸桿菌2例，類白喉桿菌1例。余15例細菌培養結果陰性。

23 例患者術后體溫均在2～3 d 內恢復正常，腰背部酸痛、肢體麻木、疼痛無力及其他不適癥狀緩解。傷口均一期愈合。

隨訪1年～3年無復發。

3 討論

脊柱內固定術后遲發感染的發生率各家報道不一,一般認為為1.0%～6.7%。因癥狀缺乏特異性，早期診斷較困難,往往被醫生忽視。只有當感染發展到有局部腫塊、竇道形成、流膿時,才易做出診斷。本組23例患者，就診時均無竇道形成、流膿等，僅表現為低熱、腰骶部酸痛、下肢麻木疼痛，甚至頭面部發脹等癥狀。無1例在發病早期即得以診治,部分在行內固定取出術并作細菌培養時證實有感染存在。所以，對于腰椎術后，尤其是內固定術后的患者，如果出現反復腰骶部酸痛、下肢麻木疼痛、發熱等癥狀時，要警惕不典型遲發感染的存在。

遲發性感染的診斷有兩大線索:(1)脊柱內固定融合術后,經過一段正常的恢復期，出現患處疼痛或疼痛加劇。 (2)多數患者血沉升高。血沉是一種簡單易行的試驗,為遲發性感染的診斷提供了有力依據。CRP[2]可能也是診斷脊柱器械內固定術后遲發性感染的一項有用的輔助診斷檢查。本組患者臨床癥狀很不典型，主要表現為傷口局部疼痛及壓痛、低熱、下肢麻木疼痛癥狀，而沒有出現典型的傷口潰破、局部腫塊、竇道形成、流膿等。但部分患者仍然表現為ESR 增快，CRP 升高，故術后ESR 和CRP 升高，尤其術后3 個月仍高于正常，即使是輕度升高，也應該考慮是否存在遲發傷口感染的可能。

在影像學方面,遲發性感染并沒有特異性表現[3]，其在診斷上的作用不是很明確。一般情況下很難發現典型膿腫形成。本組僅4例發現部分釘道周圍有骨吸收，其釘道周圍均發現膿液。影像學檢查的目的主要是鑒別引起癥狀的原因，在排除了引起疼痛、麻木等癥狀的其他原因后，間接地提示不典型遲發性傷口感染的可能。

由于本組23 例均未出現竇道形成、流膿等癥狀，術前細菌培養無法進行，術中取材行細菌培養是很有必要的，可以為術后抗生素應用提供依據，也可為遲發感染的術后確診提供依據。細菌培養至少培養7 d為宜。本組8例細菌培養結果陽性，占總數的35%。均為致病力較低的條件致病菌，細菌毒力弱，所以患者臨床癥狀多不典型，造成早期診斷困難。細菌培養陰性結果占63%，可能與術中取材部位不恰當或細菌分布濃度低有關，部分與患者自行使用抗菌藥物有關。

內固定物取出是治療遲發傷口感染的關鍵。多數學者[4]認為,內固定物必須取出。由于內固定物表面常被一層多糖蛋白膜所包繞，成為細菌繁殖的場所，多糖蛋白膜降低了白細胞的吞噬殺菌作用，也阻礙了抗生素的作用，不取出內固定物無法去除此膜，感染也很難治愈。本組患者治療時，距第1 次手術時間均已超過1年，植骨均已融合，故均行內固定物取出，取得了滿意的療效。但有的學者[5]認為,內固定取出不是治療感染的必要條件，尤其是對于植骨沒有融合的患者。手術同時應清除內固定周圍炎性肉芽組織，對釘道進行徹底騷刮處理也很重要。在本組部分患者釘道內,甚至可以發現膿液，所以取出椎弓根螺釘后，應徹底對釘道壁進行騷刮沖洗，清除殘存的細菌及炎性組織。本組患者經過如上方法處理，術后傷口均一期愈合，隨訪3個月～1年無復發。

脊柱內固定術后遲發感染是一個嚴重的手術并發癥，其原因可能與下列因素有關：（1）切口引流不暢，血腫形成，軟組織對內固定物的反應；（2）手術時間過長，術中失血過多，術區局部軟組織破壞；（3）患者其他部位感染；（4）免疫力低下或合并系統性疾病等。微創及嚴格的無菌操作，充分止血，防止過度使用電刀等，是預防該并發癥的根本措施[6]。縮短手術時間，減少出血及軟組織損傷，術前控制系統性疾病也很重要。如果內固定取出后出現失穩癥狀并進行性加重，則應考慮行翻修手術，重新裝入內固定。但要在感染治愈一定時間后施行，以免感染復發。

[1]田永剛，江毅，肖聯平.脊柱術后感染的治療策略[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2009,19(9)：717-718.

[2]陳志剛，周廣鑑，呂書軍.脊柱手術前后C反應蛋白和血沉的動態變化及其臨床意義[J]. 江蘇醫藥，2009,35(12)：1440-1443.

[3]田紀偉，譚炳毅，李家順.椎弓根螺釘內固定術后遲發感染的處理[J]. 脊柱外科雜志，2004,2(5)：297-298.

[4]田耘，陳仲強，周方.脊柱術后傷口深部感染的處理[J]. 中華外科雜志，2005,43(4)：229-231.

[5]王征，王巖，劉鄭生.胸腰椎脊柱后路椎弓根釘系統內固定術后深部傷口感染的處理[J]. 軍醫進修學院學報，2006,27（3）：193-195.

[6]穆希勝，梁柱天，陳波.脊柱內固定術后感染的手術治療[J]. 西北國防醫學雜志，2009,30(1)：57-58.