胃腸道運動功能與中藥干預

郭振武

河北省中西醫結合肝膽病研究所（唐山063000）

隨著醫學技術的進步，人們發現機體很多疾病能引起胃腸道運動功能障礙，同時，胃腸道運動功能障礙又會導致很多疾病甚至成為疾病走向多臟器功能衰竭的始動因素。研究胃腸道運動功能成為醫學理論與臨床實踐的重要課題，并且研究方法已經從器官、組織水平，深入到單個細胞和遺傳基因的分子階段，因而對胃腸道運動的生理復雜性與有關疾病的緊密關系有了進一步的認識。

胃腸道的運動功能，在進行食物消化、營養代謝的過程中，不單是胃腸道本身，而且在全身諸多因素的參與下才得以完成。

1 胃腸道運動功能

腸神經系統(enteric nervous system, ENS)最早由英國Willam Bayliss 和Emest Starling 提出。以后Willam 等發現，施壓于麻醉犬的小腸會對心理狀態有反作用。因此心理異常不僅可看作是胃腸疾病發生的誘因，也應看作是胃腸疾病的表現之一。

腸管蠕動時的入口側收縮而出口側松弛，由于強烈的沖擊波或蠕動的反射，方能推動食物在腸道內前行。在腸管切斷所有外來神經后反射仍然能持續存在，說明腸道本身含有神經元活動中樞。且其活動很大程度上不依賴中樞神經系統的支配，這一點于1917年由德國科學家Paul Trendelenburg 經研究證實。近年來美國哥倫比亞大學解剖學和細胞生物學教授Michael Gershon、生理學教授Jackie Wood、英國倫敦大學胃腸科教授David Wingate 和神經化學家Anthony Basele 等陸續提出腸道有如大腦一樣的神經元環路，稱為“腸腦”或“腹腦”，控制著大部分腸道的運動功能和消化功能[1]。

ENS 在結構和功能上與腦非常相似，ENS 的神經元成分不是由膠原和雪旺氏細胞所支持，而是由類似中樞神經系統的星狀細胞的神經膠質所支持，這些神經膠質不以單層包裹單個軸突，而是整個軸突被包裹在神經膠原的鞘膜中。

除了ENS的神經元和神經膠質以外，腸道還含有cajal間質細胞（interstitial cell of cajal, ICC），它不僅和腸慢波的產生有關，還是起搏細胞和神經對肌肉活動控制的中介，起著調控腸道運動的作用。

ENS 對腸道運動的調控，是通過三條途徑相互作用來完成的：一是腸神經的局部調控；二是位于椎前的神經節，接受和調控來自腸神經和中樞神經系統的信息；三是經中樞神經系統，由腦各級中樞和脊髓接受內外環境傳入的信息，經過整合，再由植物神經系統和神經內分泌系統將其傳遞到腸神經系統或直接作用于胃腸效應細胞。這種不同途徑將腸道與中樞神經系統聯系起來的神經－內分泌網，稱為腦—腸軸。機體通過腦－腸軸之間神經內分泌網絡的雙向環路，進行腸道運動功能的調節，稱為腦腸互動。近年研究表明ENS－胃腸平滑肌細胞三者相互協調，相互影響，如果網絡系統破壞或協調失常，則可導致胃腸運動功能障礙[2]。

胃腸道激素是調控胃腸運動功能的另一重要因素。調控胃腸道運動的途徑有：（1）通過血循環以內分泌形式作用于胃腸平滑肌細胞相應的受體；（2）經胃腸肽能神經釋放遞質，對胃腸道運動起調節作用。

膽囊收縮素（CCK）對胃腸道平滑肌的生理作用有：（1）通過神經介導直接刺激膽囊收縮；（2）通過神經介導致Oddi 括約肌松弛；（3）通過神經介導使胃松弛而排空延緩；（4）可引起劑量依賴性的食管下端括約肌松弛。胃動素（MOT）對胃腸道平滑肌也分為直接作用和神經介導，它可能是唯一只作用于消化期間而與進食無關的激素。MOT 加速葡萄糖的胃排空，而對脂肪餐的胃排空無影響，在消化期間MOT呈周期性釋放，引起胃和小腸產生消化期間移行性運動復合波III相，誘發胃強烈收縮和小腸明顯分節運動，對胃腸內容起向下推動作用。酪酪肽和酪神經肽的作用也是對胃腸平滑肌的收縮和抑制乙酰膽堿（Ach）釋放。

胃腸道環形肌和縱行肌神經叢的神經元，也受胃腸激素的支配，環形肌松弛，縱行肌收縮，隨后乙酰膽堿速激肽釋放增加，引起環形肌收縮，縱行肌松弛，推進腸內容的下行，所以腸肌間神經叢支配胃腸運動是受胃腸道激素調控的。

近年來也有研究發現一氧化氮，在MOT與消化期間運動復合波調控中起到重要的作用；另有一些實驗動物模型的建立，為胃腸運動相關性疾病的研究提供了新的方法和理論依據。

2 影響胃腸道運動功能的因素

胃腸道運動功能障礙既是胃腸道本身的病理生理改變，又是全身性疾病病理生理變化的組成部分，有著相互影響或互為因果的密切關系。

從神經胃腸病學角度將與身心疾病相關的情感綜合征，如抑郁、焦慮、疑心病和應激誘發疾病聯系起來，從腦－腸軸概念進一步認識精神心理因素對胃腸運動功能的影響，在觀念上將胃腸局部提高到全身整體的高度來看待。心理異常不僅可看作是胃腸疾病發生的誘因，更應看作是胃腸疾病的一種表現。

相關疾病與胃腸道運動功能間的關系，與胃腸道局部和機體整體間緊密聯系一樣，同樣是相互因果的辯證關系。例如糖尿病、硬皮病、膠原性血管病等都可引起胃腸運動功能紊亂，發生胃腸道運動障礙性疾病。從功能性胃腸病的界定和診斷的Rome標準看，不能把功能性胃腸病看作是胃腸道運動障礙性疾病，因為前者沒有可解釋癥狀的結構和生化異常，而慢性假性腸梗阻則認為是腸神經病變與腸肌病變，胃腸道缺乏有效推進下行蠕動，導致腸內容滯留，細菌過度繁殖與營養不良，具有腸梗阻的癥狀和體征，而腸道內沒有引起梗阻的病理因素[3]。

需要特別強調是在嚴重感染性疾病，全身性炎癥反應綜合征時出現的腸麻痹、腸脹氣，不僅是胃腸運動功能障礙的臨床表現，更是疾病向嚴重階段發展、胃腸功能衰竭的信號。這是由于在嚴重感染和臟器低灌流狀態下，胃腸道血流相對減少，組織氧供下降，產生缺氧或無氧代謝，腸黏膜損傷和腸道生物屏障破壞，免疫功能低下，造成細菌內毒素移位和腸道細菌微生態紊亂，腸道內毒素池增大，門靜脈和外周靜脈血中內毒素含量增高，導致病人膿毒血癥的發生，胃腸道功能衰竭成為多器官功能障礙綜合征的始動器官[4，5]。

長期以來，很多胃腸道、膽道、胰腺手術，在切除病灶的同時，從胃腸道解剖結構上破壞了胃腸道的正常通道和生理功能。例如潰瘍病的胃部分切除和胃空腸吻合術，膽道、胰腺手術的Roux-en-Y等手術方式，都是改變了胃腸道的正常解剖通路，破壞了胃腸道的正常結構和生理環境，直接影響到胃腸運動功能，并且形成不能修復的病理損害。因此在臨床實踐中，要評估一種療法是否有效，不僅看近期效果，還應從循證醫學角度，重新評判病人的死亡、殘障、日常生活能力、生存質量、幸福度與滿意度等長期的預后指標，慎重手術適應癥的選擇，充分考慮利益/損傷比，把胃腸道運動功能的損傷降到最低限度，盡量恢復或重建胃腸道的生理通道，這是我們需要不斷努力的方向[6]。

3 胃腸道運動功能與中藥干預

胃腸道運動障礙病理生理的復雜性和在疾病發展過程中的重要性，已為大家認識并引起了重視，但是在臨床上還是等待出現了癥狀才去進行治療，這時往往為時已晚，到了胃腸功能衰竭時很難得到逆轉的機會。所以，把中醫藥治未病的思想與方略，貫徹到預防胃腸道運動功能障礙的早期干預，有重要的臨床意義。首先應加強對胃腸道正常生理運動功能的保護與支持和病理狀態下的補養與調控，改變以往單純用藥物或器械刺激來加強胃腸運動功能。采用扶正補益的中藥是促進胃腸運動功能恢復的有效方法。其次，胃腸道運動功能障礙的病理生理非常復雜，尤其在嚴重炎癥性疾病，胃腸道功能障礙只是全身病變或多器官衰竭的組成部分或初始表現，這時需要從整體考慮，把握主要矛盾，不能拘泥于胃腸道運動功能的治療。堅持辯證思維，原發疾病的主要矛盾及其矛盾的變化，始終是辨證用藥的根本。再者，在面對復雜的病理生理情況時堅持中西醫結合，站在系統思維的高度，運用現代醫學技術與方法和傳統醫學的宏觀調控，優勢互補，辨證施治[7]。

臨床實踐中，有些成功的范例證實重要干預對胃腸道運動功能的影響。如吳咸中教授等幾十年來對以承氣湯類為主的下法進行了全面、系統、深入的研究，總結出版的《承氣湯類方現代研究與應用》集成果于大成，系統闡明了中藥承氣湯類方的藥理作用。承氣湯功效廣泛，不僅能促進胃腸道的運動功能，更能保護腸道黏膜屏障，防止細菌內毒素移位，抗氧自由基引起的損傷，減輕全身性炎癥反應綜合癥，防止多器官功能不全綜合癥的發生等[8]。另有學者從胃腸運動功能與中藥干預的基礎研究和臨床實踐中總結提出胃腸動力中藥的新概念，認為白術、木香、丹參、檳榔等藥物是通過興奮膽堿能神經受體進行胃腸神經的調節，而旋覆代赭湯則是通過抑制腎上腺能神經受體對胃腸神經進行調節，還有研究表明大黃、藿香、牛蒡子是通過胃動素進而對腦腸肽進行調節，這些都為臨床應用中藥干預胃腸動力性疾病提供了理論基礎。

在腹部手術圍手術期應用中藥治療胃腸運動功能。腹部外科手術常涉及的臟腑有肝、膽、脾胃、大小腸等，又以腑病常見。臟腑互為表里，臟病可以及腑，腑病可以傳臟，腑的病理生理表現，以“通降下行為順，滯澀上逆為病”。所以中藥干預，首先從腹部手術圍手術期開始，因為圍手術期是中西醫最好的結合點。這時的重點是在治療原始疾病的同時，糾正低蛋白血癥，調節水、電解質平衡，提高機體的免疫力和手術的耐受性。中藥扶正補益藥的應用非常重要，因為“久病必虛，重病必虛，老年必虛，術后必虛”，予以補益藥和調理脾胃之方劑，則可提高機體免疫力和扶后天之本。術前用藥旨在增強脾胃功能，為術后胃腸運動早期恢復打下基礎。肝膽外科疾病常有肝膽濕熱之象，我們臨床實踐證實，術前常規服用膽胰和胃沖劑（金黃益膽顆粒），既可解少陽之邪，又可祛陽明之實，具有保護腸道黏膜屏障功能和通下疏導的功效。臨床圍手術期應用針刺足三里、合谷等穴，中藥“益腸湯”主要含黃芪、黨參、柴胡、白術、茯苓、陳皮、厚樸、木香、枳實、大黃等方藥。術后服用可增強胃排空時間和小腸推動作用，使血漿胃動素術后明顯提高，有利于胃腸道功能盡早恢復，減少術后并發癥的發生，證實中藥對胃腸運動功能早期干預的合理性與實用性[9]。

特別應該注意的是，不能單純將下法認為是瀉下。清代醫家高士宗說：“通之之法，各有不同，調氣以活血，通也，上逆者使之下行，中結者使之旁達，虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法。若必以下瀉為通，則妄矣。”所以，要善于辨病辨證，循證用藥，才是理解了下法的要意。胃腸道功能的恢復包括機械性和功能性兩方面，機械性是指腸蠕動和排空功能的恢復，而功能恢復則包括了胃腸道分泌和吸收的增加，腹腔臟器血流的改善以及整個生理功能的恢復。實驗表明大承氣湯具有：⑴能夠直接增加腸管平滑肌細胞的典興奮性，促進腸管收縮，增強腸道的推動功能；⑵能顯著增加胃腸道黏膜的血流量，改善其低灌流的組織缺血、缺氧狀態；⑶具有促進術后病人血漿胃動素濃度恢復，加速胃腸運動功能恢復的進程；⑷能夠保護腸黏膜屏障，有效抑制腸道細菌移位。⑸腹部危急重癥病例，或已經出現胃腸功能衰竭的征象，此時需要更加強調中西醫結合整體的綜合治療，并針對某一器官的病理情況采取器械支持和特殊治療。中藥的組方，則應采取“扶正祛邪，清熱解毒，活血化淤，通里攻下”四法并重，使用方法上應辨證調劑，宜靜脈滴注、胃管注入、灌腸等多渠道應用，把維護、增強、促進胃腸道運動功能恢復，作為治療的重要環節而貫徹始終。

[1]田在善，吳咸中. 承氣方對腸神經系統－Cajal間質細胞－平滑肌細胞網絡的影響[J]. 中國中西醫結合外科雜志，2009，15（3）：328-332.

[2]張莉華，方步武. 腦腸軸及其在胃腸疾病發病機制中的作用[J].中國中西醫結合外科雜志，2007，13（2）：199-201.

[3]趙榮萊，沈慧安. 功能性胃腸病與胃腸運動功能障礙性疾病[J].中華腹部疾病雜志，2005，5（11）：826-827.

[4]郭振武.膽道外科疑難危重癥學[M]. 第2版. 天津：天津科技翻譯出版公司，2002：99-102.

[5]郭振武.膽道外科疑難危重癥學[M]. 第2版. 天津：天津科技翻譯出版公司，2002:615-621.

[6]郭振武.膽道外科疑難危重癥學[M]. 第2版. 天津：天津科技翻譯出版公司，2002：275-280.

[7]郭振武.膽道外科疑難危重癥學[M]. 第2版. 天津：天津科技翻譯出版公司，2002:181-203.

[8]吳咸中. 承氣湯類方現代研究與應用[M]. 北京；人民衛生出版社，2011,75-279.

[9]馬向明、曹立瀛、付慶江. 益腸湯對腹腔鏡膽囊切除術后胃腸功能的作用[J]. 中國中西醫結合外科雜志，2011，17（4）：339-341.