熊大經教授治療暴聾之驗案舉隅

孫銘娟 李莎 謝慧 張曉瑩 鄧紅園

暴聾,又名“卒聾”,其名最早見于《靈樞·寒熱病篇》曰“暴聾氣蒙,耳目不明……”。歷代對暴聾的病因病機論述頗多,通過整理研究,暴聾病因病機主要責之于虛實兩端,實者責之風、火、痰、瘀,虛者責之脾虛、腎虛[1]。西醫突發性耳聾(sudden deafness)隸屬于暴聾范疇。突聾存在自愈傾向,但仍有約1/3患者可發展為不同程度的永久性耳聾[2]。故暴聾的治療顯得十分必要。

吾師熊大經教授乃當代著名的中醫耳鼻咽喉科專家,從醫四十余年,以其精湛的醫術和嚴謹的治學態度蜚聲海內外。熊教授數十年來研習內難,結合臨床,指出暴聾總與清竅閉阻有關,其本在脾腎,其標在風、痰、瘀,治療關鍵在于查臟腑之盛衰,究邪氣之所在,啟閉開竅,治以標本同治,首重肝脾[3]。其在長期臨床實踐中,總結出經驗方啟聾湯,該方是在小柴胡湯合玉真散加減化裁而來,具體方藥組成如下:柴胡,葛根,紅花,黃芪,丹參,水蛭,法半夏,明天麻,石菖蒲。全方理肝和脾,兼以祛風、滌痰、化瘀,用以治療暴聾臨床療效效佳,其既可提高患者聽力,又可改善耳鳴癥狀[4]。余幸得隨師學習,獲益匪淺,現以兩例患者診治全程就吾師治療暴聾之經驗淺談一二。

1 案例舉隅

1.1 驗案1

古某,男,21歲,2011年11月9日初診,自訴5個月前無明顯誘因突發左耳聽力下降,經某三甲醫院檢查,確診為“突發性耳聾”,經治療(具體不詳),癥狀改善不明顯,遂請熊教授診治。到診:左耳聽力下降,焦慮,納可,眠差,二便調,舌暗紅,苔白,脈弦微澀。外院純音測聽檢查示左耳中度低頻聽力損失。前庭功能檢測、聽覺腦干誘發電位(ABR)神經診斷均未見異常。

中醫辨證為肝脾不和,治以疏肝健脾,活血通竅。擬用經驗方啟聾湯加減治療:柴胡10g,葛根30g,白芍30g,天麻20g,刺蒺藜15g,鉤藤15g,全蝎5g,丹參20g,牛膝30g,石菖蒲10g。6劑,每日1劑,水煎服,分三次飯后溫服。

二診:自訴服前方后左耳聽力下降有所改善,伴耳鳴,2天前受涼后咽癢,咳嗽,無痰,無發熱惡寒,無異常汗出,焦慮有所緩解,偶有腹脹,納可,眠可,二便調。舌紅,苔薄黃,脈浮,微弦。因受寒后出現表證,“急則治其標”,治以疏風散寒,活血通竅。處方:

柴胡10g,葛根30g,白芍30g,天麻20g,刺蒺藜15g,鉤藤15g,全蝎5g,丹參20g,牛膝30g,石菖蒲10g,麻黃10g,地龍20g,桔梗20g,黃芪20g。6劑,每日1劑,水煎服,分三次飯后溫服。

三診:自訴服前方后左耳耳鳴減輕,左耳聽力下降有所緩解,腹脹,納差,眠可,二便調。舌紅,苔微黃,脈滑。處方:

柴胡10g,粉葛30g,地龍20g,鉤藤15g,蒺藜15g,建曲20g,黃芪30g,天麻20g,砂仁10g,雞內金20g。6劑,每日1劑,水煎服,飯后分三次溫服。

四診:自訴服前方后左耳耳鳴減輕,聽力下降仍同前,胃納一般,眠可,大便溏滯不爽,小便調,舌紅,苔薄白,脈細。外院(同一家醫院)純音測聽示左耳聽力變化不大。處方:

柴胡10g、粉葛20g、天麻20g、蒺藜15g、鉤藤15g、牛膝30g、丹參20g、南沙參30g,雞內金20g,水蛭5g。6劑,每日1劑,水煎服,分三次飯后溫服。

五診:自訴服前方后左耳聽力恢復明顯,耳鳴基本消失,今日遇寒而鼻塞、流清涕,咽癢。納眠可,二便調。舌淡暗,苔白,脈浮數。外院(同一家醫院)純音測聽檢測示左耳聽力完全恢復至正常水平。

處方:柴胡10g、粉葛20g、地龍20g、黃芪30g,桔梗20g,僵蠶15g,白芷15g,藿香15g,山藥30g,雞內金20g。6劑,每日1劑,水煎服,分三次飯后溫服。藥盡6劑后患者表證已解,耳鳴耳聾癥狀緩解,囑患者適寒溫,宜居處;調情志,恰運動。

1.2 驗案2

謝某,女,4歲,2011年11月16日初診。半年前不明原因出現雙耳聽力下降,純音聽力測聽檢查示右耳輕度傳導性聾,左耳未測及骨導,聲導抗檢測示雙耳鼓室圖均為異型,鼓室壓右耳為-215daPa,左耳為為-110daPa。半年來經外院西醫治療(具體不詳),癥狀改善不明顯,遂請熊教授診治。到診:雙耳聽力下降,未訴伴耳鳴,對聲音刺激反應遲鈍,挑食納差,二便調。舌質淡苔白,脈滑。中醫辨證為邪滯耳竅,脾腎兩虛。治以調補脾腎,通竅聰耳。

處方:柴胡8g,葛根20g,地龍10g,桔梗10g,麻黃6g,建曲20g,黃芪20g,砂仁8g,南沙參20g,雞內金20g,萊菔子20g。6劑,日1劑。每日分3次飯后溫服。

二診:患兒家長訴患兒雙耳聽力均有所提高,對聲音刺激反應有所提高,胃納有所改善,眠可,二便調,舌質淡紅,苔白,脈滑。純音測聽檢查示右耳聽力有所提高,左耳聽力基本恢復至正常水平,聲導抗測試示右耳鼓室導抗圖為異型(鼓室壓-175daPa),左耳鼓室導抗圖為A型(鼓室壓-80daPa)。耳部CT平掃示右耳鼓室、乳突竇及乳突小房含氣較差,內見軟組織影充填,右側內耳結構未見異常,多系右側中耳乳突炎,左側中耳內耳結構未見異常。

處方:柴胡8g、葛根20g、地龍10g、桔梗10g、麻黃6g、建曲20g、黃芪20g、砂仁8g、南沙參20g、石菖蒲8g、葛根20g、白芷8g、皂角刺6g。6劑,日1劑。每日分3次飯后溫服。

三診:患兒家長訴患兒服藥后聽力提高,對聲音刺激反應明顯提高,偶有腹脹,納眠可,二便調,舌淡,苔薄白,脈細。純音測聽檢查示雙耳聽力均在正常范圍內,聲導抗測試示右耳鼓室圖為C型(鼓室壓-170daPa),左耳鼓室圖為A型(鼓室壓-80daPa)。

處方:柴胡8g、地龍10g、桔梗10g、黃芪20g、南沙參20g、茯苓10g,砂仁8g、建曲20g、雞內金20g。6劑,日1劑。每日分3次飯后溫服。

藥盡6劑后患者訴聽力恢復,未訴特殊不適。

2 討論

案1中,對于突然發生的暴聾,在無典型證候可辨的情況下,需考慮血瘀的可能,采用行氣活血的方法來治療[1]。因患者就診時于外院聽力檢測結果示左耳呈中度低頻感音神經性聾,全身癥狀不典型,伴有焦慮,故熊教授認為本案應考慮從氣滯血瘀論治。《素問·通評虛實論》曰:“暴厥而聾,偏塞閉不通,內氣暴薄也。”可見,肝氣上逆對于暴聾的發生有重要作用,故針對臨床有明顯情志變化的患者應注意疏肝解郁或平肝降逆。少陽經循行“其支者,從耳后入耳中,出走耳前”,暴聾除責之邪滯與臟腑功能失調外,與經絡不通亦有相關。故治療應注意疏通經絡。方選啟聾湯加減,方中柴胡味苦微寒,為少陽主藥,且為足厥陰經之引經藥,功善疏肝解郁,疏解少陽之經氣;葛根升發脾胃之清陽,活血化瘀,二者同為君藥,共奏理肝和脾,行氣活血之功;天麻配以鉤藤功善平肝熄風、祛風通絡;蒺藜平肝解郁,活血祛風,石菖蒲開竅解郁;白芍養血柔肝,配柴胡之疏肝,共奏理肝之功。全蝎、牛膝活血通經,丹參行氣活血,清心除煩,養血安神。全方從肝脾論治,理肝和脾,行氣活血,化瘀通竅。

二診時患者因受寒后出現表證,熊教授認為“急則治其標”,故治以疏風散寒,活血通竅。在原方基礎上酌加黃芩,合柴胡以通調表里,和解少陽,兼清瀉肺火;加麻黃以宣肺平喘止嗽;加地龍以搜風通絡;加桔梗載藥上浮,兼宣肺止咳;加黃芪以益氣固表,扶正祛邪。

三診時諸證有所改善,但長期服中藥后有礙脾胃,出現脾胃不適。脾胃為后天之本,且《素問·玉機真臟論》曰:“脾為孤臟……其不及,則另九竅不通”,脾對于維系耳的正常生理功能有重要作用。故熊教授認為應酌加建曲、砂仁、雞內金等健脾和胃之品,以顧護胃氣。

四診時聽力下降未見繼續改善,故熊教授認為,久病多瘀,瘀血阻滯耳竅,耳竅脈絡不通,則令耳聾仍存,故治療應加強祛瘀通絡之品。水蛭氣腥善行,入血破散,以加強祛瘀功效,以利氣血運行通暢,耳鳴耳聾迅速收束。但是長期運用活血祛瘀之品,略傷陰分,故本病后期宜酌加養陰之品,南沙參味甘微苦,厥陰本經之藥,又為脾經氣分藥。微苦補陰,甘則補陽,故取沙參補陽而生陰,補陰而制陽之功。

五診時患者聽力恢復明顯,耳鳴基本消失,復感寒邪,見鼻塞、流涕。故熊教授認為此乃邪去正虛,衛外無力之故。處方應以扶正為主,祛邪為輔。柴胡、粉葛解肌透表;僵蠶、地龍搜風通絡;白芷祛風解表、散寒通竅,尤善通鼻竅;桔梗載藥上浮兼保肺。藿香芳香調中,山藥益氣健脾,雞內金消食導滯,三者同用顧護中州,以扶正御外。

案2中,熊教授認為,小兒乃“稚陰稚陽”之體,“脾常不足,腎常虛”,在治療疾病時應注意補益脾腎,以顧護先后天之本。小兒“臟腑嬌嫩,形氣未充”,其對病邪侵襲,藥物攻伐的抵抗及耐受的能力均較低,故劑量宜輕重合宜,切不可用猛藥峻藥,以防傷正;治療暴聾初期應以補為主,兼以祛邪,切不可以攻為主,致攻伐太過而損傷本原,以不利祛邪外出。二診時雙耳聽力均有所提高,其余未見特殊不適,熊教授認為治在中期正氣已固,宜適當加大攻邪之力,故在原方基礎上去雞內金、萊菔子,加石菖蒲8g、葛根20g、白芷8g、皂角刺6g以加強活血通竅之功。三診時因祛邪務盡,需用藥調理后天之本,以致氣血生化之源充足,乃達“正氣存內,邪不可干”。故處方用柴胡疏解少陽之經氣,并引藥入肝經,地龍活血通竅,桔梗載藥上行,黃芪補益肺脾之氣,南沙參養陰清肺、益胃生津,并兼補氣、化痰,以清余邪;茯苓、建曲、砂仁、雞內金、萊菔子以健脾益氣,消食和胃。

3 小結

總之,熊教授認為,突聾的發生責之病邪留滯和臟腑失調兩個方面,故其治療,初期應以攻邪為主,中期攻補兼施,后期則以補為主,兼清余邪。脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃一傷則氣血乏源,正氣抗邪無力,終至病情纏綿難愈。故治療之中,需常顧護胃氣。小兒突聾者多由邪滯耳竅所致,這與小兒稚陰稚陽之體大為相關,治療應遵循小兒生長特點,于不同年齡予不同治療。這種在總的病機類似但因人、因證不同而各施其治的思想值得我們學習。

[1] 熊大經,李凡成.今日中醫耳鼻喉科[M].北京:人民衛生出版社,2011,113,138.

[2] Penido N de O,Ramos HV,Barros FA,et al.Clinical,etiological and progression factors of hearing in sudden deafness[J].Rev Bras Otor-rinolaringol,2005,71(5):633-638.

[3] 謝慧.熊大經治療突發性耳聾經驗[J].上海中醫藥雜志,2010,44(2):18-19.

[4] 雷蕾.熊大經教授診治突發性耳聾經驗初探[D].成都中醫藥大學碩士論文集,2004:55.