中藥結合中藥浴足治療視網膜靜脈阻塞曲安奈德注藥術后黃斑水腫復發1例

石妮妮 周華祥 張富文 邵淑君

1 臨床病案

患者周某,女,48歲,職員。就診時間:2012年5月20日。主訴:右眼視力下降20+天。病史:患者20+天前無明顯誘因出現右眼視力下降,于當地人民醫院診斷為右眼視網膜靜脈阻塞,予西藥口服及靜脈滴注(具體藥物不詳),視力未見提高,遂于我院門診就診,門診以右眼視網膜中央靜脈阻塞收入院。否認全身有其他病變。否認家族遺傳病史。舌質淡,苔薄白,脈細。查體:T36.8℃,P88次/分,BP124/82 mmHg,眼科檢查:右眼視力0.4,矯無助,左眼視力1.0。雙眼結膜輕度充血,角膜光滑透明,前房中深,晶體、玻璃體無混濁,雙側瞳孔等大同圓,雙眼對光反射正常,左眼視盤邊界清,顏色正常,視網膜未見出血滲出等,黃斑區清晰,中心凹光反射存在。右眼視乳頭色紅,邊界不清,動脈細,靜脈迂曲擴張,視網膜可見與視盤相連的火焰狀出血,黃斑水腫,中心凹光反射消失。FFA示:右眼視網膜中央靜脈阻塞(缺血型)；黃斑囊樣水腫。OCT示:右眼黃斑區視網膜囊樣水腫,視網膜內層可見大量片狀高反射。初步診斷:右眼視網膜中央靜脈阻塞 ,右眼黃斑囊樣水腫。

治療過程:完善相關輔助檢查無特殊后,于2012年5月28日行右眼玻璃體腔內曲安奈德(TA)注藥術,術后黃斑水腫較前減輕,一周后水腫加重,予中藥五苓散加玉屏風散加減:生黃芪40g,防風15g,白術20g,茯苓40g,豬苓15g,澤瀉10g,桂枝5g,川牛膝15g,益母草15g,澤蘭15g,生甘6g。水煎服,日三次。中藥浴足:桑枝20g,川牛膝10g,川芎10g,旋覆花15g,路路通10g,當歸10g。煎水內服及浴足,日二次。七劑為一療程,兩個療程后,視網膜出血廣泛吸收,黃斑水腫明顯減輕,右眼視力提高到0.6。OCT示:右眼黃斑區視網膜囊樣水腫較前明顯減輕。

2 討論

視網膜靜脈阻塞是臨床常見的視網膜血管疾患[1],視網膜靜脈阻塞時,靜脈回流受阻,引起毛細血管后小靜脈內壓力升高,毛細血管內皮細胞受損而滲漏[2],從而導致黃斑水腫。黃斑水腫是導致視力損害的最重要原因。

曲安奈德(TA)是一種人工合成的中長效腎上腺皮質激素,其機制主要通過減少前列腺素生成而使血管通透性降低,穩定血-視網膜屏障,重吸收滲出液和減輕炎癥刺激[3],是目前治療視網膜靜脈阻塞黃斑水腫的重要方法,但遠期效果欠佳,黃斑水腫容易復發[2]。中藥及中藥浴足可以應用于TA術后黃斑水腫復發的治療。

中醫學認為,水腫是由于臟腑對水液宣化輸布功能失調,致使水液積聚停留局部,多與肺脾腎三臟功能失調,三焦水道不利相關,肺脾腎三臟陽氣虛衰,水濕內停,為本虛標實之證,治當溫陽以治本,利水滲濕以除標。《內經·至真要大論》:“諸濕腫滿,皆屬于脾”[4]。陳達夫的《中西醫結合眼球內容觀察論》:黃斑屬脾,眼中一切色素屬腎。故選用五苓散以利水滲濕,溫陽化氣,結合本病例患者肺氣虛易感冒,加用玉屏風散顧護肺衛,增強體質,體現了中醫學標本兼治的思想。五苓散在張仲景的《傷寒論》中主要用于太陽病蓄水證,本病例用之主要取其溫陽利水之大效治療黃斑水腫,其中茯苓大劑量以健脾利水滲濕,豬苓、澤瀉加強利水消腫之功,桂枝溫陽化氣以助利水,白術和茯苓健脾以運化水濕。黃芪、防風和白術益氣升陽,固護肺氣。川牛膝、益母草、澤蘭活血化瘀、利水消腫。

中醫認為,足部是三條足陰經和三條足陽經循行的地方,有第二心臟之稱,按照全息論的觀點,足部是全身的縮影,它分布著全身相應臟腑的穴位,為經氣產生的根本,足部分布著大量的特定穴,易于激發經氣,是治療疾病的重要部位[5]。而眼與經絡的關系也極為密切。《靈樞·口問》云:“目者,宗脈之所聚也。”《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“十二經脈,三百六十五絡,其血氣皆上于面而走空竅,其精陽氣上走于目而為睛。”可見眼與臟腑有機聯系,主要依靠經絡為之連續貫通[6]。由此可見足部與眼睛通過經絡和五臟六腑有著密切聯系,中藥浴足療法是正是體現了中醫的整體觀念和辨證論治的原則。中藥浴足,可以借助藥力和水的熱力作用,通過皮膚毛孔吸收,經絡傳統,可使肌體氣血運行通暢,藥物隨熱而行乘熱吸收,經脈循環[5],直達眼部,達到通經活絡,利水消腫,調整陰陽,扶正祛邪的目的。方中桑枝通經絡,行水氣；川牛膝活血通經,引血下行；川芎行氣活血祛瘀；當歸通經活血；旋覆花降氣行水；路路通活絡利水通經。諸藥合用,以達到通經活絡,活血化瘀,利水消腫之功。

通過治療本病例,可見中藥聯合中藥浴足治療視網膜靜脈阻塞黃斑水腫有較好療效,本病屬于難治性、復發高的眼病,本方法簡便易行,療效顯著,值得臨床廣泛推廣。我將會在臨床工作中繼續應用本療法,進行深入的統計學分析,總結出一套科學、合理、安全有效治療視網膜靜脈阻塞黃斑水腫的方案,造福于廣大患者。

[1] 葛堅.眼科學[M]． 北京:人民衛生出版社,2010:302.

[2] 張承芬.眼底病學[M].北京:人民衛生出版社,2010:350.

[3] 王秀蘭,武開秀.中藥聯合曲安奈德球旁注射治療黃斑囊樣水腫療效觀察[J].中國中醫眼科雜志,2012,22(3):176.

[4] 王慶其.內經選讀[M].北京:中國中醫藥出版社,2005:126.

[5] 謝利.中藥浴足療法在內科的臨床應用及機理研究進展[J].甘肅中醫,2007,20(2):61.

[6] 曾慶華.中醫眼科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2007:34.