腹腔鏡與開腹直腸癌根治術近期療效的對比研究

錢 峻，應曉江，呂銀祥，劉紀炎，單劍鋒

浙江省新昌縣人民醫院肛腸外科（新昌 312500）

浙江省紹興市人民醫院肛腸外科

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，目前手術仍是首選治療手段。傳統開腹手術具有創傷大、切口長、恢復慢、術后并發癥較多等不足。為比較腹腔鏡直腸癌根治術與開腹直腸癌根治術的近期療效，本文回顧性分析我院自2008年1月—2011年4月152例直腸癌根治術患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共152例，均經影像學、電子腸鏡檢查和病理確診為直腸腺癌，78 例經腹腔鏡手術，其中男42例，女36例；年齡46～75歲，平均58.3歲。74例行開腹直腸癌根治術，其中男40例，女34例；年齡47～76 歲，平均56.8 歲。兩組年齡、性別、腫瘤位置、病理類型及術后TNM分期等無明顯差異(P＞0.05)，見表1。

1.2 手術方法 氣管插管全身麻醉，均嚴格遵循全直腸系膜切除的原則。腹腔鏡手術取截石位，用超聲刀采用取中央入路，先從系膜根部分別離斷腸系膜下動脈和腸系膜下靜脈，并行系膜根部淋巴結清掃。沿直腸系膜臟層和壁層之間直視銳性分離，游離直腸，結扎腫瘤下端腸管，滅菌蒸餾水500 mL 沖洗遠端直腸腔，用腹腔內線型切割吻合器距腫瘤下端3 cm 以上切斷腸管。將左麥氏點穿刺孔切口擴大至4～6 cm，放置切口保護套，經套內將近端腸管及腫瘤取出，于腫瘤上緣10～15 cm 處切斷腸管。于近端腸管斷端行荷包縫合，置入吻合器抵釘座，收緊荷包，放入腹腔內，閉合切口，重建氣腹。放置腹腔鏡，經肛門置入消化道吻合器，在腹腔鏡直視下，穿刺器經閉合線中央刺出，與吻合釘座套接完成乙狀結腸與直腸的吻合。經右側麥氏點穿刺孔放置引流管于吻合口旁。開腹手術按手術規范操作。

表1 兩組直腸癌患者腫瘤部位、病理分型以及TNM分期比較

1.3 觀察指標 ⑴手術及近期療效：手術時間、排氣時間、切口長度、留置導尿管時間、進食流質時間、術后住院天數及住院總費用等。⑵腫瘤根治范圍:腫塊大小、切除標本長度、清掃淋巴結數目、腫瘤遠端切緣長度。⑶近期并發癥：切口感染、吻合口出血、吻合口瘺、腸梗阻、肺部感染、腹腔出血等。

1.4 統計學方法 所有統計數據均采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間差異采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效 152例術后無死亡。腹腔鏡組術后排氣時間、留置導尿時間、進流食時間、術后胃腸道功能恢復時間、住院天數、切口長度均短于開腹組,差異具有統計學意義(P ＜0.01)。腹腔鏡組手術時間及住院費用較開腹組明顯增加(P ＜0.05)。見表2。

2.2 腫瘤根治范圍指標 在腫瘤大小、切除標本長度、清掃淋巴結數目及腫瘤遠端切緣長度方面，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3

2.3 術后并發癥 腹腔鏡組術后并發癥發生4例，發生率為5%，低于開腹組的14例(19%)。腹腔鏡組切口感染和腸梗阻發生率明顯低于開腹組。見表4。

表2 兩組患者手術近期療效比較（±s）

表2 兩組患者手術近期療效比較（±s）

注：與開腹組相比，aP＜0.05

指標手術時間(min)排氣時間(d）留置尿管時間(d)進食流質時間(d)術后住院時間(d)住院費用(萬元)切口長度（cm）腹腔鏡組168.3±47.2a 2.3± 0.6a 3.3± 1.8a 3.1±12.0a 8.3± 2.6a 3.2± 1.0a 4.5± 1.8a開腹組125.3±31.9 2.8± 1.1 5.6± 1.9 4.5± 1.2 10.0± 3.7 2.6± 0.8 14.6± 2.7

表3 兩組患者病理資料比較（±s）

表3 兩組患者病理資料比較（±s）

項目腫瘤大?。╟m）切除標本長度（cm）清掃淋巴結數目（個）遠端切緣長度（cm）腹腔鏡組3.1±0.8 19.5±2.8 14 ±3.0 3.2±1.8開腹組3.3±0.9 19.1±2.4 13 ±4.0 3.1±1.5

表4 兩組患者術后并發癥比較(n)

3 討論

自1990年Jacobs 進行了世界上首例腹腔鏡下結腸癌根治術, 腹腔鏡結直腸癌手術因其損傷小、術后疼痛輕、腸道功能恢復快、能較早恢復進食及活動、住院時間短等優點,在世界各地得到廣泛應用,并已初步取得良好結果。大量國內外研究表明[1，2]，腹腔鏡下全直腸系膜切除在實用性、安全性等方面與開腹手術并無顯著差別。Lacy等[3]報道,腹腔鏡結直腸癌根治術與開腹手術在腫瘤復發率和腫瘤相關死亡率等方面無明顯差異。本研究也表明,腹腔鏡組根治標本,其切除標本長度、清掃淋巴結數目及腫瘤遠端切緣長度與開腹手術組比較差異均無統計學意義。由于兩組病例其腫瘤大小及TNM分期差異亦無統計學意義,故可認為腹腔鏡直腸癌手術可達到與開腹手術一樣的根治效果。在腫瘤患者近期療效方面，大樣本的對照性研究尚不多。因此，本研究從直腸癌患者根治術后近期療效方面對兩種手術方式進行了對比分析。

腹腔鏡有放大局部視野的作用，視野更清晰，可以從不同的角度進行觀察，可以準確地在直腸間隙進行直視下銳性分離，切除更精準且出血較少。近年來，隨著腹腔鏡技術的提高，超聲刀、各類吻合器、Lagasure 等各種器械的應用，術中對周圍組織的損傷進一步減小，可最大限度減少盆腔自主神經的損傷，降低術后尿潴留和性功能障礙的發生率。本研究結果顯示，腹腔鏡組的術后排氣時間、進食時間、留置尿管時間、住院時間及手術切口均明顯短于開腹手術組(P ＜0.05)，但手術時間比開腹組長(P ＜0.05)，這與技術的熟練程度有關。隨著手術技術的完善及團隊配合的默契，手術時間仍有相當縮短的空間。腹腔鏡組住院費用的增加，主要是腹腔鏡相關器械及超聲刀的使用，隨著技術的逐步成熟和國產器械的逐步代替，費用也將會有下降的空間。

最新一項前瞻性隨機大型臨床對照研究結果顯示[4]，腹腔鏡手術與開腹手術術中、術后并發癥的發生率總體無明顯差異，但個別術后并發癥腹腔鏡組低于開腹組，有統計學差異。本文結果也表明，腹腔鏡組并發癥發生率較低，且具有統計學意義(P ＜0.05)，而且在術后切口感染和腸梗阻的發生率上更有顯著性差異（P＜0.01)，可能與腹腔鏡組手術切口較小及可以早期下床活動有關。但腹腔鏡手術也有高碳酸血癥、穿刺并發的血管和胃腸道損傷、皮下氣腫、氣體栓塞等腹腔鏡特有的并發癥，故術中應重視血氣分析監測，特別是氣腹壓力不能太高，持續時間不能過長，體位不能過度頭低足高位等，值得引起重視。

總之，腹腔鏡下直腸癌根治術較開腹直腸癌根治術創傷少，術后恢復快，并發癥少，而且根治范圍并未縮小。

[1]Weeks JC，Nelson H，Gelber S，et a1.Short term quality of life out?comes following lapamscopic assisted colectomy vs open colectomy for rectal cancer: a randomized tria1.ClinicaOutcomes of Surgical Therapy( COST) Study Group［J］. JAMA，2002，287(3) : 321-328.

[2]李軍,丁克蜂,張蘇展.結直腸癌患者經腹腔鏡手術后短期療效和安全性的薈萃分析[J]. 中華醫學雜志，2006，86(35) : 2485-2490.

[3]Lacy AM,Gareia-Valdecasas JC，Delgado S，et a1. Laparoscopy as?sisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-meta?static rectal cancer: a randomized trial [J]. Lancet，2002，359(14):22-24.

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