周圍支脈沖射頻聯合注射治療老年三叉神經痛

雷 龍，趙文華，丁玲芳，張宏利，倪云健，肖旺頻

浙江省嘉興學院醫學院附屬第二醫院麻醉疼痛科（嘉興314000）

三叉神經痛（primary trigeminal neuralgia,PTN）是面部三叉神經分布區內短暫、反復發作的劇烈性疼痛，可由正常刺激，例如吃飯、洗漱等所誘發[1]。發病率隨年齡增加而上升，高齡病人更為多見。2008年1月—2010年6月，我們對40 例老年病人分組觀察，施行三叉神經周圍支的脈沖射頻聯合局部注射法，現將其報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組 老年三叉神經痛（Ⅱ、Ⅲ支）患者共40例，均行頭顱CT或MRI檢查，排除顱內腫瘤及神經系統嚴重疾病，疼痛區域含三叉神經Ⅰ支者排除外。按數字表法隨機分為Ⅰ、Ⅱ組兩組，各20例（詳見表1）。40例中，男12例，女28例；7例為帶狀皰疹后，33 例為原發性三叉神經痛。單側、單支神經痛為主，上頜神經23例，下頜神經17例。疼痛病程1～8年，加劇1～3周。VAS評分3～8分，嚴重者不能進食、刷牙、喝水。均征得患者、家屬及醫院倫理學委員會同意。

1.2 設備和材料 A組需22G10 cm長射頻針（尖端磨鈍），裸露端5 mm，加拿大Baylis射頻疼痛治療儀（PMG-230）。

1.3 穿刺方法 翼腭窩穿刺及神經定位：頭偏一側，仰臥位，微張口狀態。平耳屏水平前2～3 cm，顴弓切跡下0.5 cm，在顳頜關節附近明顯凹陷處穿刺，以5 號針頭局麻，緩慢穿刺抵達顳骨處，有骨質感后留針，取射頻針在局麻位置進行穿刺，有骨質感后，取出針芯，接射頻儀，開啟射頻的感覺模式。感覺刺激頻率50 Hz、電壓1V。緩慢調整針頭位置，上頜神經痛者針頭貼在骨面滑向同側瞳孔方向，下頜神經痛者對著同側口角移動，當誘發出病人能覆蓋疼痛區域放電樣麻或痛癥時，即確定針頭定位準確。

1.4 治療方法 Ⅰ組體位及局部注射法定位同上，選擇5號針頭緩慢穿刺，抵達顳骨處，有骨質感或針體全部進入皮內即為穿刺成功。局部注射曲安奈德10 mg、利多卡因10 mg。每3 d 1 次，共3 次。Ⅱ組神經定位準確后，局部先注射生理鹽水1 mL，再開啟脈沖射頻模式，42 ℃，120 s，兩個射頻周期。注射藥物同Ⅰ組。每3 d 1次，共3次。

1.5 觀察指標 記錄治療前（T0），第1次治療后2 h內3 次平均（T1）、第2 次24 h（T2）、第3 次（T3）治療后24 hVAS 評分情況。1年內隨訪兩次，記錄疼痛有無復發及兩次的VAS平均評分情況。

1.6 統計學分析 SPSS 13.0 版統計軟件建立數據庫，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。P ＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

病例一般資料，見表1。

各時點VAS評分的比較見表2

兩組病人1年內疼痛復發情況，見表3。

表1 兩組病人一般狀況及VAS評分比較（±s）

表1 兩組病人一般狀況及VAS評分比較（±s）

注：兩組病例在年齡、性別、VAS評分無明顯統計學差異，P＞0.05

組別Ⅰ組Ⅱ組n 20 20性別（男/女）5/15 7/13年齡（歲）80.4±3.5 80.7±4.1疼痛分布（Ⅱ/Ⅲ）9/11 8/12 VAS評分6.5±1.6 6.4±1.7

表2 兩組病例各時點VAS評分比較（±s）

表2 兩組病例各時點VAS評分比較（±s）

注：與T0相比較，aP＜0.05；與Ⅰ組相比較bP＜0.05

組別Ⅰ組Ⅱ組n 20 20 T0 6.5±1.6 6.4±1.7 T1 4.8±1.5a 2.5±1.6b T2 3.1±1.1a 1.8±1.2b T3 1.9±0.8a 1.3±0.5b

表3 兩組病人1年內疼痛復發情況

3 討論

三叉神經痛的治療，微創血管減壓手術、伽馬刀及介入射頻毀損治療是現行主要的治療手段，而介入射頻多采用CT 引導、DSA 透視下穿刺卵圓孔法，行半月神經節的射頻熱凝。亦有在神經導航[2]下進行該部位穿刺，且報道成功率達90%以上。不過，高齡患者及全身狀況極差者，因其配合程度差，術中的穿刺定位困難，實施治療時射頻燒灼時的劇痛會引起血壓一過性增高等，使得該類病人疼痛得不到及時緩解。常用的三叉神經周圍支神經阻滯術，療效欠佳，容易復發，不作為主要的治療手段。2003年Van Zundet 等[3]發現，脈沖射頻能治療三叉神經痛，其安全性高，適于高齡、體弱多病患者。翟利平等[4]也報道，脈沖射頻治療三叉神經痛，鎮痛效果較理想。38 ℃、42 ℃、45 ℃脈沖射頻均能達到鎮痛作用，提高溫度并不能增加鎮痛效果和維持時間[5]。

我們采用的為周圍支42 ℃脈沖射頻，在對兩組患者治療前后的疼痛評分比較中，我們發現，兩組治療后aP ＜0.05，組內的疼痛評分變化差異有統計學意義；對T1、T2、T3 點的組間比較，VAS 評分變化差異也有統計學意義。可見脈沖射頻早期即能起到明顯鎮痛作用，其發生機制可能與脈沖電流干擾神經沖動的傳導[6]、或電極周圍局部較強的電磁場抑制神經系統疼痛信號傳遞[7]有關。

在有效治療的基礎上，我們還發現，周圍支穿刺具有以下優點；⑴上頜支定位快。射頻針進入皮內2～3 cm后，帶著0.5 mv電壓感覺測試穿刺，上頜支中耳顳神經最先誘發出神經癥狀，上齒槽神經次之；而下頜支需要將針尖指向同側口角方能穿刺到位。這與上頜神經解剖位置有很大關系，其離開卵圓孔進入翼腭窩的上部，貼上頜竇后外側向上外側經眶下裂[8],在一側面部投影為顳頜關節附近。⑵不易引起局部出血及血腫形成。我們通過5號針探查徑路及射頻針頭磨鈍處理，避免反復穿刺，需要調整射頻針方向時改為在骨面上滑動處理。本次所有患者治療后，均未發現穿刺點出血及深部組織感染出現。⑶治療期間生理擾動小，對高齡患者安全。穿刺及定位大多可在10～15 min即能完成，病患能很好地配合。同時，治療時射頻溫度在42 ℃，患者僅能感覺局部溫熱及脈沖的跳動感，不會出現血壓增高的變化。

在對患者神經痛復發的調查中我們發現，1年內Ⅰ組為3例，Ⅱ組無復發。雖然統計學上無差異，但此結果是否與樣本量小及復發的病例少有關，還需要更多的臨床觀察后才能清晰。周圍支脈沖聯合局部注射技術可以安全、有效地應用在高齡病人三叉神經痛的鎮痛治療中。

[1]Van Kleef M，Van Genderen WE,Narouze S,et al. Trigeminalneural?gia [J].Pain Prac,2009,9(4):252-259.

[2]徐淑軍.神經導航下三叉神經節射頻熱凝治療三叉神經痛的臨床研究[J]. 中華神經外科雜志,2005,21（7）：443-444.

[3]Van Zundert J，Brabant S，Van De Kelft E，et al.Pulsed radiofre?quency treatment of the Gasserian ganglion in patients with idio?pathic trigeminal neuralgia [J]. Pain,2003,104(3):449-452．

[4]翟利平，盧振和，陳金生，等.脈沖射頻治療三叉神經痛療效觀察[J]. 廣東醫學，2007，28(4)：553-554.

[5]翟利平，盧振和，陳金生，等.不同溫度對脈沖射頻治療三叉神經痛療效的影響[J]. 廣東醫學,2009,30(2):206-208.

[6]Abcion D,Ortego R,Solis R, et al. Trans-facet-joint approach to pulsed radiofrequency ablation of the L5 dorsal root ganglion in a patient with degenerative spondylosis and scoliosis [J]. Pain Pract,2008,8:202-205.

[7]陳遇源，曾賓.脈沖射頻治療慢性疼痛的現狀及進展[J]. 實用疼痛學雜志,2008,4(2):133-137.

[8]劉煥亭，劉軍，費昶，等.經上頜竇入路至中顱底的解剖觀察[J].山東醫學,2010，50（26）:21-22.