布托啡諾復合羅哌卡因切口局部浸潤對老年患者結腸術后疼痛的影響

何煥鐘，胡曉斌，單漢民，鄭照正

浙江省湖州市中心醫院1.麻醉科，2.外科（湖州 313000）

老年人因各臟器功能衰退，抗病能力和代償功能均有不同程度的降低，手術后疼痛可引起呼吸、循環、內分泌等生理功能紊亂。2009年9月—2011年9月，我們將酒石酸布托啡諾復合局麻藥切口局部浸潤應用于老年患者術后鎮痛，旨在探索一種更為簡單、合理、安全適用于老年患者的鎮痛方案。

1 臨床資料

經醫院倫理委員會批準，并書面知情同意，對40 例ASAII-III 級老年擇期結腸手術患者進行隨機雙盲前瞻性研究。其中男28 例、女12 例；年齡61～75 歲（66.5±4.4）歲。均采用腹部正中手術切口行結腸癌根治術。隨機數字法分配到布托啡諾、羅哌卡因組(B 組)和羅哌卡因組(L 組)，每組20 例。排除(1)24小時內應用阿片類藥物的患者；(2)有藥物或酒精濫用史的患者；(3)對局麻藥及布托啡諾類藥物過敏的患者。

2 方法

2.1 麻醉方法 常規監測無創血壓、脈搏氧飽和度和心電圖，面罩吸氧，必要時穿刺左橈動脈連續監測動脈壓(mean arterial pressure,MAP)。監測聽覺誘發電位指數(auditory evoked potentials index ,AAI)。靜脈給予阿托品（0.5 mg）、舒芬太尼（0.5 μg/kg）、丙泊酚（1.5～2 mg/kg）和維庫溴銨（0.1 mg/kg）后，行氣管內插管。機控呼吸，吸入氧濃度100%，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2。麻醉維持以2%七氟醚持續吸入和間斷靜脈應用舒芬太尼和維庫溴銨，必要時靜脈泵注丙泊酚，維持AAI 在15±5。

2.2 鎮痛方法 手術結束后進行切口局部浸潤。羅哌卡因組給予0.375%羅哌卡因，布托啡諾組給予0.375%羅哌卡因、酒石酸布托啡諾（20 μg/kg）。藥物均稀釋至20 mL放在兩個編碼注射器。局麻完成后，羅哌卡因組靜脈給予酒石酸布托啡諾（20 μg/kg），布托啡諾組僅給予等量的生理鹽水。手術醫師及麻醉醫師均不知道患者應用何種局部浸潤方法及靜脈給予何種藥物。手術后均采用舒芬太尼靜脈自控鎮痛(PCIA)，鎮痛藥液配方：舒芬太尼150 μg、200 mL生理鹽水。鎖定時間10 min，PCA劑量4.0 mL。

2.3 監測指標 分別于術后4 h、8 h、12 h 和24 h小時隨訪并記錄以下指標：(1)各時間點的鎮痛效果，觀察疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS，0為無痛，100為最劇烈的疼痛）。(2)鎮痛藥的使用劑量：記錄術后各時間點舒芬太尼的使用總量。(3)副作用：記錄惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等副作用的發生時間及次數。

2.4 統計學處理 應用SAS8.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間總體比較采用雙因素方差分析，組間各時間點參數比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、體重、手術時間、麻醉時間及麻醉期間舒芬太尼用量三組患者無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n=20）

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n=20）

年齡（歲）性別（男/女）體重（kg）手術時間（min）麻醉時間（min）舒芬太尼（μg）B組66.5± 5.8 15/5 62.3± 7.6 151.8±28.9 161.8±21.2 41.8± 6.9 L組67.6± 6.3 13/7 57.8± 8.9 153.9±24.6 160.6±22.6 42.9± 8.3

3.2 術后VAS評分 術后4 h VAS評分，兩組比較無顯著差異（P＞0.05），術后8 h、12 h和24 hVAS評分，B組顯著低于L組（P ＜0.05）。兩組術后8 h、12 h和24 h VAS評分均較術后4 h VAS評分為高（P ＜0.05）。見表2。

3.3 術后鎮痛藥總量及不良反應 兩組術后 4 h舒芬太尼的用量無明顯差異（P ＞0.05）；B 組術后8 h、12 h 和24 h 舒芬太尼的用量明顯低于L 組（P ＜0.05）。見表3。B組與L組分別有2例（10%）和6例（30%）發生惡心嘔吐，兩組比較無顯著差異（χ2=2.5，P=0.23512）。B 組與L 組分別有1 例（5%）和8 例（40%）發生嗜睡，L組由于舒芬太尼用量增加，嗜睡發生率較B 組高（χ2=7.025，P ＜0.05）。兩組術后均未發生切口感染及呼吸抑制。

表2 兩組患者術后VAS評分比較（±s，n=20）

表2 兩組患者術后VAS評分比較（±s，n=20）

注：與L組同時點相比較，aP＜0.05; 與術后4 h相比較，bP＜0.05

組別B組L組術后4 h 12.2±4.0 13.9±5.1a術后8 h 18.0±5.0a、b 26.4±7.2b術后12 h 24.6±5.2a、b 39.5±6.2b術后24 h 29.6±5.9a、b 48.9±5.5b

表3 兩組術后各點舒芬太尼藥總量(μg)比較（±s，n=20）

表3 兩組術后各點舒芬太尼藥總量(μg)比較（±s，n=20）

注：與L組同時點比較，aP＜0.05

組別B組L組術后4 h 6.2±3.9 6.8±3.7術后8 h 11.8±4.2a 25.9±5.3術后12 h 29.7± 7.8a 48.6±10.3術后24 h 46.5±9.2a 65.6±9.1

3 討論

阿片類藥物患者自控靜脈鎮痛是常用的術后鎮痛方法，但阿片類藥物大量應用可引起呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留、免疫抑制等副反應，因此，基于減少阿片藥物應用的多模式鎮痛，在臨床上受到越來越多的關注[1，2]。術后切口局部麻醉可減輕或根除背根神經元的過度興奮，抑制初級痛覺過敏，從而推遲術后疼痛的發作，減輕術后疼痛程度[3]。本研究中，兩組病人術后4 h的VAS評分無明顯差異，術后4 h舒芬太尼的總量也無明顯差異。說明局麻藥切口浸潤阻斷了組織損傷后炎癥介質或致痛物質作用于外周神經末梢所產生的原發性和繼發性痛覺過敏，減輕結腸癌根治術患者術后早期切口疼痛程度。術后8 h的VAS評分兩組均較術后4 h高，L組術后4 h的VAS評分明顯高于B組，并且術后8 h后舒芬太尼的總量L 組也明顯高于B 組，說明單次注射局麻藥并不能產生長時間鎮痛作用。因此如何通過增加輔助藥物增強局麻藥切口浸潤鎮痛的效果，同時延長鎮痛作用的時間，是臨床研究關注點。

kappa阿片受體(kappa opioid receptor,KOR)為阿片受體的3 個主要亞型之一，屬于G 蛋白偶聯受體家族，已被證實還存在于中樞神經系統以外的不同組織器官中，即外周KOR。炎癥增強了阿片受體朝外周方向的軸漿轉運，使得外周神經末梢的阿片受體數量增加。KOR 激動劑能夠抑制鈣離子依賴性外周感覺神經末梢傷害前和炎癥前P 物質的釋放，發揮抗傷害感受和抗炎作用[4]。布托啡諾是混合型阿片受體激動-拮抗劑，主要通過激動κ受體、部分激動δ受體而產生鎮痛作用，對μ受體有弱拮抗作用。本研究表明，應用布托啡諾復合羅哌卡因切口浸潤后，B 組術后8 h VAS 評分明顯較L 組低，術后8 h、12 h、24 h舒芬太尼的總量也明顯減少，由于術后阿片藥物應用減少，B組術后惡心嘔吐、嗜睡等發生率明顯低于L組。說明應用布托啡諾復合羅哌卡因局部切口浸潤，可增強羅哌卡因的抗炎鎮痛作用，從而有效延長術后鎮痛時間、減少阿片藥物靜脈全身應用及其導致的副反應。另外，本研究中，L組靜脈給予20 μg/Kg布托啡諾，并不能有效延長羅哌卡因的局部鎮痛作用，也說明布托啡諾切口局部浸潤主要通過外周阿片受體起作用。與Tanu R Mehtad[5]等的研究結果一致。

本研究中患者均未出現切口感染，這可能與局部麻醉藥抗菌作用有關[6]。由于受研究條件及病例數的限制，尚需對切口局部浸潤中布托啡諾的最佳劑量及其對結腸癌根治術患者術后免疫功能的影響，及對切口愈合的長期影響作進一步的研究。

綜上所述，應用布托啡諾復合羅哌卡因局部切口浸潤，可明顯減輕老年結腸根治手術患者術后疼痛程度，降低阿片鎮痛藥物的應用，減少阿片鎮痛藥物過多使用導致的副反應，對預防老年患者手術后急性疼痛有很好的應用價值。

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[4]郭婷,王德傳,徐云根,等.外周選擇性kappa 阿片受體激動劑的最新研究進展[J]. 藥學進展,2006,30(3):104-108.

[5]Mehta TR,Parikh BK,Bhosale GP,et al.Post operative analgesia af?ter incisional infiltration of bupivacaine v/s bupivacaine with bu?prenorphine.Journal of Anaesthesiology Clinical [J]. Pharmacology,2011,27(2):211-214.

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