MRI 動態增強聯合DWI對乳腺良惡性病變的鑒別

徐光炎，金瓊英，沈巨峰，樓英英，葉 彪

浙江省上虞市人民醫院1.放射科2.乳腺外科（上虞312300）

乳腺良惡性病變的鑒別及乳腺癌的早期診斷，是外科保乳手術的重要依據。乳腺MRI 能敏感地發現病灶，清晰地顯示腫塊數目、位置以及腫瘤向周邊侵犯的程度，可檢測到鉬靶攝片無法觀察到的部位和病變。特別是擴散加權成像（diffusion weighted imaging, DWI）和快速動態增強技術的應用，進一步提高了MRI 對乳腺癌的診斷能力[1]。我們收集2009年7月—2011年7月的43 例乳腺疾病 患 者51個病灶，通過DWI 和動態增強的時間-信號強度曲線（time-signal intensity curve, TIC）聯合應用，對照手術病理，評價二者結合在乳腺良惡性病變診斷和鑒別診斷中的價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組共43 例（51 個病灶），均經手術或穿刺活檢病理證實。均為女性，單側41 例，雙側2例。年齡21～69歲，中位年齡44.2歲。

1.2 檢查方法 使用德國Siemens 公司Magnetom Avanto Tim 1.5T MR 成像儀和雙側乳腺專用線圈。俯臥位，使雙側乳腺自然懸垂于線圈槽內，胸壁緊貼線圈。常規掃描：先行橫軸位GRE T1WI（TR 5.6 ms，TE 2.38 ms）、T2WI 加脂肪抑制（TR 5 300 ms，TE 67 ms）掃描，層厚4 mm，層間距0，矩陣384×384。DWI 掃描：采用平面回波成像（echo-planar imaging, EPI）序列掃描，頻率選擇脂肪抑制技術，b值取0、400、800 s/mm2。動態增強掃描：采用3D 快速梯度回波序列加脂肪抑制的T1WI（TR 5.6 ms，TE 2.38 ms）軸位掃描，反轉角10°，FOV 340×340 mm，矩陣256×256，單次激勵。造影劑GD-DTPA 按0.2 mmol/kg 體質量，用高壓注射器從靜脈注入，緊跟著用15 mL生理鹽水沖洗，注射速率3 mL/s。

1.3 圖像觀察 ADC值的測定：采集圖像傳至工作站，通過MEAN CURVE 軟件對b 值=800 s/mm2，乳腺病變的感興趣區（region of interest,ROI）ADC值進行3次測量，取其平均值作為該ROI的ADC值。TIC曲線的繪制：將多期增強圖像傳至工作站，同樣利用MEAN CURVE軟件對乳腺病變的ROI，選擇病灶最大層面，繪制病灶的TIC 曲線，根據曲線形態分為4型。

2 結果

2.1 DWI 表現 乳腺良性病變在b 值＝800 s/mm2時，信號降低，僅略高于周圍正常腺體，在ADC 圖上，呈中等度低信號，信號均勻，邊界清楚。乳腺惡性病變在DWI上信號強度明顯高于周圍正常腺體，在ADC圖上呈明顯低信號改變，與周圍正常腺體組織分界清楚。見表1。

表1 43例51個病灶ADC值比較（n，%）

2.2 TIC 分型 根據MRI 動態增強結果繪制TIC，按其形態分為4型：I型，持續上升型（流入型），在動態觀察時間內信號強度持續增加（圖1）；II 型，上升平臺型（平臺型），早期信號強度持續增加，之后信號強度的增加突然中斷而形成中晚期的平臺（圖2）；III型，上升下降型（流出型），早期信號強度逐漸增加，之后信號強度逐漸縮小（圖3）；IV型，平坦型，病變無明顯強化或輕度延遲強化（圖4）。病灶的時間-信號強度曲線見表2。

表2 43例51個病灶各型TIC比較（n，%）

3 討論

圖1 右乳纖維腺瘤。右乳內側結節病灶，呈等T1略長T2信號（1A），DWI上呈略高信號（1B），動態增強病灶呈均一強化（1D，1C為減影圖像MIP重建圖），TIC類型呈持續上升型（1E）

圖2 左乳浸潤型導管癌。左乳分葉狀腫塊，有毛刺，T1WI呈略低信號，T2WI（2A）及DWI（2B）呈高信號，動態增強腫塊明顯強化（2D），減影重建MIP圖示周圍血管增多（2C），TIC類型呈上升平臺型（2E）

圖3 右乳浸潤型導管癌。右乳腫塊，邊緣有毛刺，T1WI呈略低信號，T2WI（3A）、DWI上呈高信號，增強掃描腫塊明顯強化（3D）、減影重建MIP圖示周圍血管增多（3B～C），TIC類型呈上升下降型（3E）

圖4 左乳囊腫。左乳橢圓形異常信號灶，邊緣清楚光整，T1呈略低信號，T2WI（4A）、DWI（4B）及ADC圖（4C）上均呈高信號，動態增強未見強化（4D），TIC類型呈平坦型（4E）

3.1 DWI 對乳腺良惡性病變的鑒別 DWI 是目前唯一能夠觀察活體水分子微觀擴散運動的功能磁共振影像學方法，可以通過測量的ADC值進行量化分析對病變性質進行推測[2]。以往研究表明，惡性腫瘤生長活躍，細胞繁殖旺盛，細胞密度較高，細胞外間隙減小，同時生物膜的限制和大分子物質對水分子的吸附作用也增強。這些因素綜合作用，阻止了惡性腫瘤內水分子的有效運動，限制了擴散，因而惡性腫瘤ADC值明顯降低。近期研究表明[2，3]，乳腺病變的ADC 值與病變內細胞密度具有較好的相關性，乳腺良性病變的細胞外容積分數較乳腺癌高。因此，良性病變的ADC值較乳腺癌高。本組病例在選擇b值＝800 s/mm2的條件下，分別測量51個病灶的ADC值，在31個良性病灶中，其中27個病灶ADC值大于1.22×10-3mm2/s，準確率達87%；在20個惡性病灶中，有17個病灶ADC值小于1.22×10-3mm2/s，準確率達85%。本組資料顯示以1.22×10-3mm2/s作為病灶ADC 的界值進行乳腺良惡性病變的性質評價具有明顯的統計學意義，顯示DWI在乳腺病變的診斷上具有較為明顯的臨床應用價值。

3.2 MRI 動態增強TIC 對乳腺良惡性病變的鑒別 MRI動態增強掃描是一種從乳腺病變血液動力學角度研究其病變性質的成像方法，注射所用增強對比劑GD-DTPA 對乳腺病變本身并沒有生物學特性，病變強化的程度取決于病變組織內的血管密度和組織細胞外間隙的滲透情況。以往研究表明，病變的強化快慢、程度與其微血管密度密切相關[4]。惡性腫瘤表現出的是一種快進快出、快速強化達到峰值后出現下降或保持在峰值平臺水平的過程，它的曲線一般屬于上升下降型（III 型）或上升平臺型（Ⅱ型）曲線，是由于對比劑流經病灶進入間質的量少，經靜脈迅速流出的量多，呈現信號強度的快速下降。而良性病變表現出一種慢進慢出、持續強化或不強化的過程，它的曲線一般屬于持續上升型（I型）或平坦型（IV型）曲線，是由于對比劑進入間質的量多，經靜脈流出的量少，局部信號強度或居高不下或持續上升。本組31個良性病灶中，I型曲線19個，IV型曲線6個，占80.6%。20個惡性病灶中，III型曲線12個，Ⅱ型曲線7個，占95%。結果表現，乳腺良惡性病變的TIC 類型分布具有明顯統計學差異（P ＜0.05）。我們以I、IV型曲線作為評價良性的指標，以Ⅱ、III 型曲線作為評價惡性的指標，對乳腺病變的性質進行評價，取得了較高的評價準確度，與國外相關報導相一致[5]。

TIC 在鑒別良惡性病變中起著重要作用[6]。本結果顯示，良惡性組曲線形態差異有顯著性意義。本組I型曲線在良惡性組分別為61.3%和5% ，III型曲線在良惡性組分別為6.4%和60%。Ⅱ型曲線在良惡性組分別為12.9%和35% ，特別是良性組有2個病灶表現為III 型曲線，均為漿細胞性乳腺炎；良性組有4 個表現為Ⅱ型曲線，分別為漿細胞性乳腺炎、乳腺增生、導管內乳頭狀瘤及纖維腺瘤各1 個。值得注意的是，僅靠TIC 形態來鑒別乳腺病變的良惡性，也會造成偏差，必須結合其他MRI影像特征。3.3 MRI 動態增強TIC 聯合DWI 對良惡性病變的鑒別 上述任何一種檢查單獨應用進行良惡性病變的鑒別，均會出現重迭、偏差及不足之處，特別是病灶較小時，往往成為良惡性病變鑒別的難點。我們根據乳腺癌具有的侵襲性及血供豐富的特性，提出了MRI 動態增強TIC聯合DWI、結合病變形態、邊緣等進行綜合評價，提高了對良惡性病變的鑒別診斷能力。I型曲線多為良性病變，Ⅱ型曲線多提示惡性或可疑病灶，III 型曲線常為惡性病變，IV 型曲線多提示良性病變或正常腺體。通過DWI 上信號觀察和ADC 值的測定，并以1.22×10-3mm2/s 作為評價乳腺病變性質的界值。二項指標聯合應用，可以大大提高MRI 對乳腺良惡性病變的診斷準確率。某些炎癥及血供豐富的良性腫瘤，MRI 診斷還需密切結合臨床及其他影像學檢查，必要的活檢也是不可缺少的。

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